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急诊内科实习手册(第2版) 版权信息
- ISBN：9787030736420
- 条形码：9787030736420 ; 978-7-03-073642-0
- 装帧：一般胶版纸
- 册数：暂无
- 重量：暂无
- 所属分类：>>
急诊内科实习手册(第2版) 内容简介
以"风险评估,快速处置,临床表现,诊断及鉴别"四个方面进行叙述.本手册由一批长期从事一线临床工作的博士编撰，具有急诊的诊疗特色.涉及到急诊常见疾病诊治,急性中毒,症状学,急诊常规操作,急诊常规用药等内容.
急诊内科实习手册(第2版) 目录
目录
**篇 急诊常见疾病诊治
**部分 呼吸系统急症 1
**章 慢性阻塞性肺疾病急性加重 1
第二章 哮喘急性发作 6
第三章 重症肺炎 11
第四章 气胸 18
第五章 肺栓塞 22
第六章 急性呼吸窘迫综合征 31
第七章 呼吸衰竭 36
第八章 高通气综合征 41
第二部分 心血管系统急症 45
第九章 高血压危象 45
第十章 急性冠脉综合征 51
第十一章 暴发性心肌炎 59
第十二章 急性心力衰竭 63
第十三章 心律失常 68
第十四章 主动脉夹层 75
第十五章 肠系膜上动脉栓塞 81
第十六章 心搏骤停 86
第三部分 消化系统急症 92
第十七章 上消化道出血 92
第十八章 急性肝衰竭与肝性脑病 96
第十九章 急性胰腺炎 100
第二十章 胆石症 106
第四部分 泌尿系统急症 109
第二十一章 急性肾损伤 109
第二十二章 慢性肾脏病 114
第二十三章 肾结石 120
第二十四章 尿路感染 123
第五部分 内分泌系统急症 129
第二十五章 糖尿病急症 129
第二十六章 甲状腺危象 135
第二十七章 垂体危象 138
第二十八章 肾上腺危象 140
第二十九章 高钾血症 142
第三十章 周期性瘫痪 144
第三十一章 痛风急性发作 147
第六部分 神经系统急症 149
第三十二章 脑梗死 149
第三十三章 脑出血 154
第三十四章 癫痫持续状态 158
第三十五章 重症肌无力危象 163
第三十六章 吉兰-巴雷综合征 169
第七部分 风湿免疫性疾病急症 175
第三十七章 急性风湿热 175
第三十八章 狼疮危象 180
第八部分 环境与理化因素急症 187
第三十九章 中暑 187
第四十章 溺水 194
第四十一章 电击伤 199
第四十二章 烧伤 203
第九部分 常见急重症 208
第四十三章 休克 208
第四十四章 弥散性血管内凝血 225
第四十五章 多器官功能障碍综合征 231
第四十六章 脓毒症 240
第二篇 急性中毒
**章 急性酒精中毒 247
第二章 急性抗抑郁药中毒 250
第三章 急性有机磷农药中毒 254
第四章 急性杀虫剂中毒 258
第五章 鼠药中毒 262
第六章 急性除草剂中毒 266
第七章 蜂蜇伤 271
第八章 亚硝酸盐中毒 274
第九章 一氧化碳中毒 276
第十章 毒品中毒 279
第十一章 毒蛇咬伤 282
第十二章 中草药中毒 286
第十三章 急性镇静催眠药物中毒 290
第三篇 急诊常见症状
**章 发热 295
第二章 咯血 303
第三章 便血 305
第四章 呕吐 309
第五章 腹泻 312
第六章 胸痛 316
第七章 呼吸困难 318
第八章 腹痛 321
第九章 头痛 329
第十章 抽搐 334
第十一章 晕厥 338
第十二章 眩晕 344
第十三章 意识障碍 353
第四篇 急诊常规操作
**章 手法开放气道与口/鼻咽通气道 358
第二章 氧疗 367
第三章 心脏电复律 370
第四章 经皮起搏 375
第五章 深静脉穿刺术 379
第六章 骨髓腔输液 386
第七章 胃管留置及洗胃 389
第八章 留置导尿 392
第九章 胸腔穿刺术 396
第十章 胸腔闭式引流术 399
第十一章 腹腔穿刺术 402
第十二章 腰椎穿刺术 406
第十三章 机械通气 411
第十四章 急诊FAST 427
第十五章 基础生命支持 430
第十六章 动脉穿刺术 435
第十七章 心包穿刺术 439
第十八章 骨髓穿刺术 443
第十九章 血液净化 446
第五篇 急诊科常用药物
**章 呼吸系统 454
第二章 心血管系统 460
第三章 消化系统 470
第四章 泌尿系统 479
第五章 内分泌系统 481
第六章 神经系统 484
第七章 血液系统 494
第八章 解热镇痛药 511
第九章 镇静药物 516
第十章 抗菌药物及抗病毒药物 521
第十一章 糖皮质激素类药物 545
第十二章 其他 550
参考文献 553
**篇 急诊常见疾病诊治
**部分 呼吸系统急症 1
**章 慢性阻塞性肺疾病急性加重 1
第二章 哮喘急性发作 6
第三章 重症肺炎 11
第四章 气胸 18
第五章 肺栓塞 22
第六章 急性呼吸窘迫综合征 31
第七章 呼吸衰竭 36
第八章 高通气综合征 41
第二部分 心血管系统急症 45
第九章 高血压危象 45
第十章 急性冠脉综合征 51
第十一章 暴发性心肌炎 59
第十二章 急性心力衰竭 63
第十三章 心律失常 68
第十四章 主动脉夹层 75
第十五章 肠系膜上动脉栓塞 81
第十六章 心搏骤停 86
第三部分 消化系统急症 92
第十七章 上消化道出血 92
第十八章 急性肝衰竭与肝性脑病 96
第十九章 急性胰腺炎 100
第二十章 胆石症 106
第四部分 泌尿系统急症 109
第二十一章 急性肾损伤 109
第二十二章 慢性肾脏病 114
第二十三章 肾结石 120
第二十四章 尿路感染 123
第五部分 内分泌系统急症 129
第二十五章 糖尿病急症 129
第二十六章 甲状腺危象 135
第二十七章 垂体危象 138
第二十八章 肾上腺危象 140
第二十九章 高钾血症 142
第三十章 周期性瘫痪 144
第三十一章 痛风急性发作 147
第六部分 神经系统急症 149
第三十二章 脑梗死 149
第三十三章 脑出血 154
第三十四章 癫痫持续状态 158
第三十五章 重症肌无力危象 163
第三十六章 吉兰-巴雷综合征 169
第七部分 风湿免疫性疾病急症 175
第三十七章 急性风湿热 175
第三十八章 狼疮危象 180
第八部分 环境与理化因素急症 187
第三十九章 中暑 187
第四十章 溺水 194
第四十一章 电击伤 199
第四十二章 烧伤 203
第九部分 常见急重症 208
第四十三章 休克 208
第四十四章 弥散性血管内凝血 225
第四十五章 多器官功能障碍综合征 231
第四十六章 脓毒症 240
第二篇 急性中毒
**章 急性酒精中毒 247
第二章 急性抗抑郁药中毒 250
第三章 急性有机磷农药中毒 254
第四章 急性杀虫剂中毒 258
第五章 鼠药中毒 262
第六章 急性除草剂中毒 266
第七章 蜂蜇伤 271
第八章 亚硝酸盐中毒 274
第九章 一氧化碳中毒 276
第十章 毒品中毒 279
第十一章 毒蛇咬伤 282
第十二章 中草药中毒 286
第十三章 急性镇静催眠药物中毒 290
第三篇 急诊常见症状
**章 发热 295
第二章 咯血 303
第三章 便血 305
第四章 呕吐 309
第五章 腹泻 312
第六章 胸痛 316
第七章 呼吸困难 318
第八章 腹痛 321
第九章 头痛 329
第十章 抽搐 334
第十一章 晕厥 338
第十二章 眩晕 344
第十三章 意识障碍 353
第四篇 急诊常规操作
**章 手法开放气道与口/鼻咽通气道 358
第二章 氧疗 367
第三章 心脏电复律 370
第四章 经皮起搏 375
第五章 深静脉穿刺术 379
第六章 骨髓腔输液 386
第七章 胃管留置及洗胃 389
第八章 留置导尿 392
第九章 胸腔穿刺术 396
第十章 胸腔闭式引流术 399
第十一章 腹腔穿刺术 402
第十二章 腰椎穿刺术 406
第十三章 机械通气 411
第十四章 急诊FAST 427
第十五章 基础生命支持 430
第十六章 动脉穿刺术 435
第十七章 心包穿刺术 439
第十八章 骨髓穿刺术 443
第十九章 血液净化 446
第五篇 急诊科常用药物
**章 呼吸系统 454
第二章 心血管系统 460
第三章 消化系统 470
第四章 泌尿系统 479
第五章 内分泌系统 481
第六章 神经系统 484
第七章 血液系统 494
第八章 解热镇痛药 511
第九章 镇静药物 516
第十章 抗菌药物及抗病毒药物 521
第十一章 糖皮质激素类药物 545
第十二章 其他 550
参考文献 553
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急诊内科实习手册(第2版) 节选
**篇 急诊常见疾病诊治 **部 分呼吸系统急症 **章 慢性阻塞性肺疾病急性加重 一、病情评估 慢性阻塞性肺疾病急性加重（ acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）指慢性阻塞性肺疾病病情稳定的患者短期内出现症状恶化，且超出日常病情变化范围并持续恶化的情况，需要改变原药物治疗方案。 （一）普通病房住院治疗指征 （1）症状明显加重并持续存在，对初始院外治疗无反应。 （2）出现原有体征加重或出现新的体征如发绀、神志改变、外周水肿等。 （3）有严重的合并症如心律失常或新出现的心力衰竭。 （4）初始药物治疗失败。 （5）高龄或者高危患者的急性加重。 （6）诊断不明确。 （7）院外治疗无效或医疗条件差。 （二）入住重症监护病房（ ICU）的指征 （1）严重呼吸困难且初始治疗反应不佳。 （2）意识状态改变如意识模糊、昏睡、昏迷等。 （3）伴有急性呼吸衰竭，经氧疗和无创正压通气（ NIPV）后，仍有低氧血症 [动脉血氧分压（ PaO2）＜ 40mmHg（1mmHg=0.133kPa）]或病情进行性加重，和（或）高碳酸血症 [动脉血二氧化碳分压（ PaCO2）＞ 70mmHg]。 （4）严重进行性加重的呼吸性酸中毒（ pH＜ 7.25）。 （5）需要有创机械通气。 （6）血流动力学不稳定，需要使用升压药。 二、处理流程 （一）氧疗 氧疗是住院患者的基础治疗。治疗目标： PaO2＞ 60mmHg或血氧饱和度（ SaO2）＞ 90%，同时不加重高碳酸血症（ CO2潴留）和（或）呼吸性酸中毒。因抑制外周化学感受器会造成患者 CO2潴留及呼吸性酸中毒，故吸入氧浓度不宜过高。吸氧浓度为 20%～ 30%[吸氧浓度计算公式：吸氧浓度 =（21+氧流量 ×4）%]，氧疗 30分钟后应复查动脉血气，以确保 PaO2＞ 60mmHg或 SaO2＞ 90%。 AECOPD患者出现呼吸衰竭时可考虑机械通气：①纠正低氧血症，确保 PaO2＞ 60mmHg，保证 SaO2＞ 90%，改善重要脏器的氧供应；②纠正酸中毒，但不必急于恢复 PaCO2至正常范围；③治疗呼吸窘迫，缓解和改善患者呼吸困难的症状；④防止呼吸肌群的疲劳；⑤降低全身或心肌的耗氧量。 （二）药物治疗 1. 支气管扩张剂 首选短效 β2受体激动剂，可联合使用短效抗胆碱能药物（ SAMA）。通常应用生理盐水 2ml+沙丁胺醇 0.5～ 1.0ml（2.5～ 5.0mg），如效果欠佳可加用异丙托溴铵 2ml（500μg），1～ 4次 /天，根据患者气喘症状调整给药次数。维持治疗首选长效支气管舒张剂，应在出院前尽早使用。 2. 糖皮质激素 与 1～ 2种支气管扩张剂合用，也可单独雾化吸入布地奈德。全身使用糖皮质激素可改善肺功能（**秒用力呼气量， FEV1）、氧合状态，缩短康复和住院时间。全身使用激素一般可选择泼尼松 30～ 40mg/d，疗程为 5～ 7天。雾化吸入布地奈德 8mg与全身应用泼尼松龙 40mg疗效相当。 3. 静脉使用氨茶碱或多索茶碱 该类药物为二线用药，适用于给予上述吸入型支气管舒张剂 12～ 24小时后效果不佳，或不能获得长效支气管扩张剂或病情严重的患者。用法： 5%葡萄糖 250ml/500ml+氨茶碱 0.25g/0.5g，1～ 2次 /天，总量不超过 1g/24小时； 5%葡萄糖 /生理盐水 100ml+多索茶碱 0.2g/0.3g， 1～ 2次 /天。 4. 抗菌药物 （1）抗菌药物的应用指征：对于出现咳脓痰及 1～ 2项主要症状（呼吸困难加重、痰量增多）、重症，尤其是需要无创或有创机械通气的患者，建议使用抗菌药物。 （2）抗菌药物的类型：患者多存在革兰氏阴性杆菌（如铜绿假单胞菌或其他耐药菌株）感染，多用喹诺酮类单用或联合氨基糖苷类，或三代头孢类以上或 β-内酰胺类联合大环内酯类。抗菌药物的推荐治疗疗程为 5～ 10天，根据患者情况适当延长用药时间。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。 5. 呼吸兴奋剂 目前 AECOPD患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，才使用呼吸兴奋剂。 6. 其他治疗措施 按需给予祛痰药物，维持液体和电解质平衡，注意营养治疗，对不能进食患者应经胃肠补充要素饮食或静脉营养；识别治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等合并症，以及休克、弥散性血管内凝血和上消化道出血等并发症。 三、临床表现和诊断 1. 临床表现 气促加重，有喘息、胸闷、咳嗽、痰量增加、痰液变黄黏稠及发热等。部分患者出现心动过速、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。 2. 临床诊断 AECOPD的诊断主要依赖临床表现，即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽 /咳痰情况）超过平时变异范围。 AECOPD是一种临床除外诊断，临床 /实验室检查需排除可以引起相应症状的其他疾病。 3. 实验室检查 （1）X线胸片：患者在急性加重期就诊时，首先应行 X线胸片检查以鉴别是否合并有胸腔积液、气胸与肺炎。 X线胸片有助于 AECOPD与其他疾病相鉴别，如肺水肿和胸腔积液等，也可用于除外肺癌、肺结核、肺大疱、肺间质纤维化等其他肺部疾病和并发症。 （2）血常规检查：提示是否存在红细胞增多和出血倾向，白细胞升高提示合并细菌感染。 （3）血生化检查：有助于了解引起 AECOPD 的其他因素，如低钠血症、低钾血症和低氯血症等电解质紊乱及高血糖危象或营养不良（低白蛋白）等，亦可发现是否合并酸碱失衡。 （4）动脉血气分析：动脉血气是评价加重期患者病情严重程度的重要指标。在室内空气条件下， PaO2＜ 60mmHg伴有或不伴有 PaCO2 ≥ 50mmHg，提示呼吸衰竭。如 PaO2＜ 50mmHg， PaCO2＞ 70mmHg，pH＜ 7.30，提示病情危重，应严密观察病情发展变化，或入住重症监护病房（ ICU）治疗。 （5）痰培养及药物敏感试验等：患者痰液物理性状为脓性或黏液脓性时，应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液，行涂片及细菌培养。因感染加重的病例如果对*初选择的抗菌药物反应欠佳，应及时根据痰培养及抗菌药物敏感（药敏）试验指导临床治疗。如果已经较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗，则应注意深部真菌感染可能，特别是在近期内反复加重的 AECOPD患者。 （6）肺功能测定：**秒用力呼气量（ FEV1）＜ 1L提示肺功能严重受损，急性加重期患者，因为患者无法配合检查，且结果不够准确，故急性加重期间一般不推荐行肺功能检查。 （7）心电图和超声心动图：对右心室肥大、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。 四、鉴别诊断 1.肺炎 突然起病，病史短，发病前多有明显受凉、劳累史。常有畏寒、高热，咳嗽、咳痰，痰量较多。查体：患者无桶状胸，听诊可闻及单侧或双侧有局限性湿啰音。 X线检查：多见单侧或双侧炎性渗出影，常伴有 C反应蛋白（ CRP）和降钙素原（ PCT）的升高。 2.充血性心力衰竭 患者既往多有心脏病史，发病多有明显诱因如劳累、情绪激动、呼吸道感染、妊娠、分娩等。主要症状有咳嗽、咳痰，痰量少，如合并急性左心衰，咳粉红色泡沫痰。查体：患者多喜坐位或半坐位，颈静脉充盈或怒张，双肺底可闻及少量湿啰音；心脏叩诊心界扩大；双下肢有水肿。 X线检查：心影增大，肺门及其周边充血。 3.气胸 患者多在负重、打喷嚏或用力排便时突发胸痛伴呼吸困难，并有剧烈咳嗽，为干咳无痰。查体：患者可出现四肢末梢发绀，呼吸急促，患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，语颤减弱或消失，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。 X线检查：患侧病变处肺纹理消失，透亮度增强，可出现纵隔向健侧移位。 4.胸腔积液 患者多有基础疾病如肺癌、结核性胸膜炎、肺炎等，胸腔大量积液时，因限制肺组织扩张，造成呼吸膜面积减少，影响气体交换，患者可出现呼吸困难。查体：患者喜健侧卧位或半坐位，患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，叩诊实音，呼吸音减弱。X线检查：患侧透亮度减弱，肋膈角变钝或有积液。 5.肺栓塞 患者多有高危因素如下肢深静脉血栓、恶性肿瘤、长期卧床、四肢创伤性骨折、妊娠等。患者突发呼吸困难、胸痛、咳嗽或咯血，部分患者可出现心悸、晕厥等。查体肺部多无阳性体征。心电图早期可有一过性 Ⅰ S、Ⅲ Q、Ⅲ T表现。 X线检查：可有相应区域肺纹理减少或消失，血管造影 CT（CTA）或血管彩超可见栓子。 （刘杨丽） 第二章 哮喘急性发作 一、病情评估 哮喘急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染等诱发。 哮喘急性发作时病情严重程度的分级（表 1-2-1）：哮喘急性发作程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。 表 1-2-1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
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