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心血管临床精彩病例荟萃
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心血管临床精彩病例荟萃

作者：鄢华，宋丹
出版社：科学出版社出版时间：2022-09-01
开本： 16开 页数： 383
本类榜单：医学销量榜
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心血管临床精彩病例荟萃 版权信息

  • ISBN：9787030728791
  • 条形码：9787030728791 ; 978-7-03-072879-1
  • 装帧：一般胶版纸
  • 册数：暂无
  • 重量：暂无
  • 所属分类：
    医学
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    心血管内科

心血管临床精彩病例荟萃 内容简介

本书分为心内、心外两篇，共介绍心血管疾病诊治的精彩案例46例。 通过病例报道、诊断思路、病例讨论及经验总结的形式记录临床经验教训，每个病例除了配有精美的图片外，还附有相关的视频，扫描二维码即可观看，形式新颖，内容丰富，贴近临床，结合心血管领城的近期新进展，条理清晰，重点突出。 本书能帮助临床医师、心血管内科专业医师、心血管外科专业医师、重症监护医师及介入医师开阔学术视野，提高临床诊疗水平。

心血管临床精彩病例荟萃 目录

目录
**篇 心内篇 1
病例1 抽丝剥茧找真相：转甲状腺素转运蛋白心肌淀粉样变的诊治 1
病例2 心脏起搏器术后咳嗽、胸闷气短 11
病例3 冠状动脉起源异常行外科去顶手术 21
病例4 真性室壁瘤合并假性室壁瘤破裂的成功救治 28
病例5 儿童胸痛、病情急骤变化 35
病例6 左心室血栓患者引起的抗栓思考 43
病例7 房颤导管消融术后呼吸困难 52
病例8 年轻女性早发冠心病和降主动脉狭窄 58
病例9 “表里不一”的急性心肌梗死 68
病例10 “诡异”的迟发性心脏压塞 77
病例11 年轻男性不明原因水肿、多浆膜腔积液 89
病例12 继发于主动脉瓣瓣周脓肿压迫的急性心肌梗死 101
病例13 暴发性心肌炎——初次见面即是生死对决 107
病例14 导管射频消融术后冠状动脉痉挛 117
病例15 以胸痛为主要表现的嗜铬细胞瘤 123
病例16 经导管主动脉瓣置换术后瓣周漏介入封堵治疗 129
病例17 重度主动脉瓣狭窄患者、突发意识丧失 135
病例18 机械瓣膜置换术后、短期内二次急性心肌梗死 142
病例19 超滤在顽固性心力衰竭患者中的应用 151
病例20 心房颤动患者行PCI术后抗栓治疗策略 156
病例21 多策略不断转换PCI开通前降支CTO病变 165
病例22 IVUS指导下处理医源性左主干夹层 177
病例23 起源于右心耳附近的心外膜局灶性房性心动过速 186
病例24 Glenn+Fontan术后复杂房室结双径路射频消融 200
病例25 迷走神经节导管消融及Micra起搏器治疗血管迷走性晕厥 209
病例26 左束支起搏在小儿三度房室传导阻滞伴左心室扩大中的应用 219
病例27 床旁肺部超声辅助诊断高危急性肺栓塞 227
病例28 OCT指导冠状动脉钙化病变旋磨治疗 232
第二篇 心外篇 241
病例29 罕见的室间隔夹层瘤 241
病例30 白塞病合并心脏瓣膜病行Bentall术后再发巨大假性动脉瘤 248
病例31 继发性肺动脉高压患者妊娠后体力下降、咳嗽咯血 255
病例32 育龄期心脏瓣膜病患者的妊娠风险评估 260
病例33 左主干受压综合征 267
病例34 细丝蛋白A基因（FLNA）突变导致儿童肺动脉高压 276
病例35 急诊手术矫治室间隔完整的完全性大动脉转位 282
病例36 1月龄婴儿严重发绀、呼吸困难 289
病例37 双瓣膜置换术后“人工心脏瓣膜-患者不匹配”现象 297
病例38 经皮肺动脉球囊扩张成形术治疗多发性大动脉炎 304
病例39 先天性心脏病合并重症腺病毒肺炎的救治体会 312
病例40 35岁患者右心室双出口双心室矫治 320
病例41 左心室占位病变 328
病例42 先天性心脏病外科术后肝素诱导血小板减少症 335
病例43 多学科诊疗先兆偏头痛 344
病例44 川崎病冠状动脉瘤 348
病例45 肥厚型心肌病合并心脏瓣膜病患者的诊疗及术后康复指导 356
病例46 A型主动脉夹层外科术后急性心肌梗死 366
附录1 武汉亚洲心脏病医院检验正常值参照表 373
附录2 本书配套短视频列表 377
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心血管临床精彩病例荟萃 节选

**篇　心内篇 病例1　抽丝剥茧找真相：转甲状腺素转运蛋白心肌淀粉样变的诊治 视频目录 图1-3　入院超声心动图 图1-4　超声心动图斑点追踪技术显示“樱桃征” 图1-5　心脏磁共振增强扫描 导读 近年来系统性淀粉样变心脏损害的病例报道逐渐增多，当前已知有25种蛋白在遗传、慢性炎症状态、免疫异常、血液透析和衰老等状态下可出现蛋白结构异常，形成淀粉样有害物质浸润心肌，导致心肌受损。甲状腺素转运蛋白（TTR）沉积引起的心肌损害——转甲状腺素转运蛋白心肌淀粉样变（ATTR-CA）是仅次于免疫蛋白轻链心脏淀粉样变（AL-CA）之外的*常见心脏淀粉样变。由于临床认识不足、临床表现缺乏特异性，使ATTR-CA的识别和诊断成为诊疗难点，导致误诊率高、诊断明显延迟。尽早识别 ATTR？CA疑似患者，对于早期诊断和改善 ATTR？CA患者预后非常重要。本病例报道1例心电图假性心肌梗死样改变的心肌淀粉样变的诊治经过。 病史资料 【基本信息】患者男，66岁，身高158cm，体重61kg，退休工人，2021年5月12日入院。 【主诉】发现心电图异常2个月。 【病史简介】患者2个月前因肠息肉微创术后复查，检查心电图发现异常 Q波，怀疑“冠心病、心肌梗死”，外院冠状动脉 CTA提示冠状动脉粥样硬化，为进一步诊治入院。 【既往史】慢性支气管炎50余年；3年前外院检查发现萎缩性胃炎、肠息肉，行肠息肉微创治疗；前列腺增生病史8年；近6个月常头晕。 【个人史】生于长于湖北省武汉市黄陂区。否认烟酒嗜好，否认疫区驻留史，否认药物、毒物及放射接触史。 【婚育史】25岁结婚，配偶健康，育1儿1女。 【家族史】无特殊。 【体格检查】体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压95/62mmHg。神志清楚，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 【辅助检查】血常规：白细胞计数7.1×109/L，中性粒细胞百分比76%，淋巴细胞百分比14%，红细胞计数3.6×1012/L，血红蛋白121g/L，血小板计数125×109/L。N 末端B 型利钠肽（NT-proBNP）1092pg/ml；血肌钙蛋白I（cTn-I）：0.033ng/ml（正常参考值：0～0.030ng/ml）。肌酸激酶（CK）428U/L。血脂：甘油三酯0.46mmol/L，总胆固醇2.70mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.44mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.19mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶32.0IU/L，总胆红素17.7μmol/L，直接胆红素4.9μmol/L，间接胆红素12.9μmol/L，总蛋白69.8g/L，白蛋白40.5g/L。D-二聚体：0.226μg/ml。凝血功能：活化部分凝血活酶时间33.5秒，凝血酶原时间12.8秒，国际标准化比值1.18。血糖、电解质、肾功能、糖化血红蛋白、尿常规、粪便常规+隐血均在正常范围（正常值参照表见附录）。 入院心电图提示窦性心律，左心房异常，PR 间期延长，室内传导延迟，前壁及下壁等位性Q 波（图1-1）。24小时动态心电图示窦性心律，房性期前收缩偶见连跳，短阵房性心动过速，偶发室性期前收缩，心前区R 波递增不良，SDNN：37ms。 头颅CT平扫（2021年5月12日）示双侧基底节区陈旧性、缺血性脑梗死（图1-2A）。 胸部CT平扫示右肺中叶胸膜下微小硬结灶（图1-2B）。 图1-1　入院心电图示 窦性心律，68次/分，PtfV1＜－0.04mm/s，PR 间期220ms，V1～ V6导联呈rS 型，RV2～4振幅递减伴QRS 起始挫折，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈QS 型伴起始挫折，QRS 时限113ms 【入院超声心动图】见图1-3，示双房扩大，室间隔、左心室壁增厚，左心室射血分数（LVEF）58%，室间隔、左心室室壁心肌呈颗粒状，磨玻璃样回声，病因请结合临床，建议进一步检查除外心肌淀粉样变性。 【初步诊断】①心肌淀粉样变；②冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死？③限制型心肌病？ 图1-2　CT 平扫（2021年5月12日） A.头颅CT 平扫示双侧基底节区陈旧性、腔隙性脑缺血/梗死灶（箭头）；B.胸部CT 平扫示右肺中叶胸膜下微小硬结灶（箭头） 图1-3　入院超声心动图　 双房扩大（LA 4.0cm，RA 4.6cm），室间隔、左心室壁增厚，左心室射血分数（LVEF）58%，室间隔、左心室壁心肌呈颗粒状、磨玻璃样回声，病因请结合临床，建议进一步检查除外心肌淀粉样变性 诊断思路 【病史小结】①老年男性，慢性病程。②发现心电图异常2个月。③查体血压95/62mmHg，无特殊阳性体征。④ cTnI、CK、NT-proBNP 轻度升高。⑤心电图可见下壁导联异常Q 波，前壁导联呈rS 型，且r 波递增不良。⑥外院冠状动脉CTA 示冠状动脉粥样硬化；头颅CT 提示多发腔隙性脑梗死，陈旧性病变可能。⑦超声心动图提示双房扩大，室间隔、左心室壁增厚，室间隔、左心室壁心肌呈磨玻璃样回声，其内可见颗粒样强回声。超声心动图高度怀疑心肌淀粉样变性。 【鉴别诊断】患者无胸闷、胸痛，无气促、体力下降等症状，仅发现心电图异常，怀疑心肌梗死，入院化验检查示肌钙蛋白、NT-proBNP 轻度升高，围绕心电图异常和肌钙蛋白异常进行鉴别。 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死　患者66岁、男性，且心电图前壁导联 r波递增不良，下壁导联 QS波型，首先需考虑冠心病，陈旧性心肌梗死的可能；但患者既往无胸闷、胸痛症状， cTnI持续轻度升高，需观察有无动态演变，心脏彩超检查无节段性室壁运动异常，且外院冠状动脉 CTA示冠状动脉粥样硬化；故不支持此诊断。 2.限制型心肌病，心力衰竭　患者双房扩大，超声提示室间隔、左心室壁增厚， cTNI、 NT-proBN轻度升高可能与心肌损伤或心力衰竭有关，患者 EF值正常，为射血分数正常的心力衰竭。 3.肺栓塞　急性肺栓塞时右心室压力负荷急剧增大，可能导致心脏氧供需求加大、冠状动脉灌注减少，导致局部心肌损伤，cTnI一过性升高，而本患者持续性 cTnI轻度升高。 4.心肌炎　急性心肌炎时 cTn升高持续时间长，但是患者无前驱感染症状、无心肌炎临床症状，ECG、超声心动图均不支持此诊断。 5.主动脉夹层　约18%的主动脉夹层患者 cTnI升高，甚至29%的主动脉夹层患者心电图表现心肌缺血改变，需考虑该诊断可能，但是患者无相关症状， D-二聚体结果正常，诊断依据不足。 综上所述，患者的鉴别诊断应围绕心肌病进行相关鉴别：回顾患者心脏超声，心脏结构改变以左心室、室间隔肥厚为主，左心室大小正常范围，且双房扩大，心肌收缩功能与患者血压稍低不匹配，考虑患者心功能减退与心脏舒张功能受限相关，以左心室肥厚相关的心脏疾病需重点考虑心肌淀粉样变（cardiac amyloidosis，CA）和肥厚型心肌病。这两种疾病其鉴别要点如表1-1。 表1-1　心肌淀粉样变和肥厚型心肌病的鉴别诊断要点 【诊疗经过】患者心功能的评价，仅采用LVEF 评价心脏收缩功能敏感性较差，因此补充超声心动图斑点追踪技术应变显像（表现为纵向应变峰值绝对值降低）及心脏磁共振（CMR）检查，以更精确地评估患者心脏功能（图1-4，图1-5）。此患者多次复查cTnI 均为轻度升高，无显著动态变化。 心脏磁共振增强扫描示：①心脏形态。左心房、右心房增大，左心室饱满，左心室间壁增厚。②心脏电影。左心室舒张功能、收缩功能减低。二尖瓣、三尖瓣轻-中度反流。③黑血T2-STIR。左心室心肌未见水肿。④心肌静息灌注成像。左心室心肌未见血流灌注减低。⑤延迟心肌活性成像。左心室弥漫性心肌纤维化。⑥ T1-mapping。左心室心肌细胞外容积指数增高。综上所述考虑心肌淀粉样变性，必要时行心肌活检（图1-5）。 图1-4　超声心动图斑点追踪技术显示“樱桃征” 即“心尖保留模式”，左心室基底和中段的纵向应变（longitudinal strain，LS）降低而心尖部正常 图1-5　心脏磁共振增强扫描 A.心脏四腔心亮血序列显示室间隔均匀性肥厚（星号）；B.心脏四腔心增强延迟扫描，显示左心室壁、心房壁弥漫性高信号 完善相关检查后，结合患者cTnI、CK 轻度升高，无显著动态变化；NT-proBNP 升高，心电图假性心肌梗死样改变，尤其是心脏彩超可见室间隔、左心室壁心肌呈磨玻璃样回声，其内可见颗粒样强回声，为心肌淀粉样变警示征。超声心动图斑点追踪技术显示“心尖保留模式”特征，应变显像提示收缩功能异常。当双房扩大，心肌内颗粒样强回声、房室瓣增厚、舒张功能异常等多种非特异性表现同时出现时，高度怀疑心肌淀粉样变。进一步行CMR 检查显示心肌延迟增强（late gadolinium enhancement，LGE），左心室壁、心房壁弥漫性高信号，支持心肌淀粉样变诊断。 根据2021年4月发表在《中华心血管病杂志》上的《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识》，本例患者老年男性，有超声心电图、心脏MR 警示征，为该病高危人群，可进入以下流程（图1-6）进一步完善检查。 图1-6　ATTR-CA 诊断路径 CMR.心脏磁共振成像；BNP. B 型利钠肽；NT-proBNP. N 末端B 型利钠肽原；CA.心脏淀粉样变；99mTc-PYP.99mTc 焦磷酸盐；ATTR-CA.转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变；ATTRwt.野生型转甲状腺蛋白淀粉样变；ATTRm.突变型转甲状腺素蛋白淀粉样变。引自：中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中华心血管病杂志编辑委员会.转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识.中华心血管病杂志，2021，49（4）：324-332. 【免疫球蛋白检测】入院第3天检测游离轻链λ检测29.2mg/L（8.3～27mg/L），游离轻链κ检测20.9mg/L（6.7～22.4mg/L），游离轻链κ/λ比值0.72（0.31～1.56）。免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、补体3、补体4、免疫球蛋白IgG4、免疫球蛋白E

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