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基础医学

宫颈癌前病变病理诊断要点

作者：张瑜主编

出版社：科学出版社出版时间：2022-03-01

开本： 24cm 页数： 96页

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宫颈癌前病变病理诊断要点版权信息

ISBN：9787030717610
条形码：9787030717610 ; 978-7-03-071761-0
装帧：一般胶版纸
册数：暂无
重量：暂无
所属分类：
医学
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基础医学

宫颈癌前病变病理诊断要点内容简介

《宫颈癌前病变病理诊断要点》系统介绍了宫颈癌前病变的相关概念、病理诊断依据、鉴别诊断、免疫组织化学标记的意义等，并详细说明了避免误诊及混淆的病理诊断要点。同时，对宫颈癌相关内容，如鳞状细胞癌、腺癌等也加以介绍，以期形成较为完整的知识体系。

宫颈癌前病变病理诊断要点目录

目录
**章概述 1
**节宫颈癌的现状 1
第二节宫颈癌的筛查与预防 1
第三节宫颈癌发病的相关因素 2
第二章宫颈组织病理学 3
**节宫颈解剖学与组织学 3
一、宫颈解剖学 3
二、宫颈组织学 4
第二节人乳头瘤病毒致病机制与宫颈癌疫苗现状 7
一、人乳头瘤病毒致病机制 7
二、宫颈癌疫苗现状 9
第三节宫颈储备细胞及其与宫颈癌发生的关系 11
一、宫颈储备细胞的概念 11
二、宫颈储备细胞的起源 12
三、宫颈储备细胞的增生与癌变 12
第四节宫颈鳞状上皮癌前病变 16
一、鳞状上皮非典型增生 16
二、鳞状细胞原位癌 17
三、CIN的分级诊断标准及鉴别诊断 19
四、点评 26
第五节宫颈上皮化生 26
一、化生的定义 26
二、鳞状上皮化生 26
三、移行上皮化生 29
四、子宫内膜样上皮化生 29
五、输卵管上皮化生 29
第六节宫颈鳞状上皮病变 29
一、宫颈湿疣 29
二、乳头状未成熟性鳞化 32
三、鳞状上皮乳头状瘤 34
第七节宫颈鳞状细胞癌 34
一、病因学与流行病学 35
二、危险因素 35
三、临床特点 36
四、浅表浸润性鳞状细胞癌 36
五、浸润性鳞状细胞癌 39
六、少见组织类型 44
七、点评 48
第八节宫颈腺上皮癌前病变与浸润性腺癌 48
一、宫颈腺癌的病因 48
二、宫颈高级别腺上皮内病变 49
三、原位腺癌 52
四、早期浸润性腺癌 53
五、浸润性腺癌 55
六、点评 64
第九节其他宫颈恶性肿瘤 64
一、神经内分泌癌 64
二、胚胎性横纹肌肉瘤 66
三、平滑肌肉瘤 66
四、髓系肉瘤 67
五、恶性淋巴瘤 67
六、未分化癌 67
第三章宫颈癌前病变的细胞学诊断 69
**节细胞学分类及液基细胞学 69
一、细胞学分类的研究进展 69
二、液基细胞学检测 70
三、宫颈细胞学TBS的主要内容（2001年） 71
第二节鳞状细胞异常 73
一、非典型鳞状细胞 73
二、鳞状上皮内病变 75
三、鳞状细胞癌 79
四、点评 81
第三节腺细胞异常 81
一、非典型腺细胞 82
二、宫颈管原位腺癌 84
三、宫颈管腺癌 85
四、点评 85
第四节良性细胞改变 86
一、微生物感染 86
二、反应性细胞改变 87
三、表皮细胞萎缩（伴或不伴有炎症） 88
四、子宫切除术后腺上皮细胞状况 88
五、正常细胞 88
参考文献 91
缩略语 95

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宫颈癌前病变病理诊断要点节选

**章概述　　**节宫颈癌的现状　　宫颈癌在全球的发病率和死亡率呈上升趋势。Pei等报道，2018年全球宫颈癌新发病例约为570 000例，死亡病例约为311 000例。2012年我国宫颈癌新发病例约为62 000例，占全球新发病例的12%，死亡病例约为30 000例，占全球死亡病例的11%。2015年我国宫颈癌新发病例约为98 900例，死亡病例约为30 500例。我国宫颈癌死亡率*高的地区前三位为新疆维吾尔自治区莎东县、甘肃省天水市麦积区、广西壮族自治区凌云县。死亡率较高的省（自治区）依次为新疆、甘肃、陕西、湖南、江西，大体形成一个自西北向东南的高死亡率地带。中、西部地区的宫颈癌死亡率明显高于东部地区。　　第二节宫颈癌的筛查与预防　　目前，宫颈癌常用的筛查技术有细胞学筛查、醋酸染色肉眼观察（VIA）和碘液染色肉眼观察（VILI）、人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）检测及组织病理学检查。　　细胞学筛查需要较好的质量管理，细胞学医师的培养需要较长时间，筛查的准确性受多种因素影响。我国在这方面的基础尚薄弱，需要从医学院校专业设置、医院细胞室的建设和待遇等方面加强。VIA/VILI操作简便、价廉、易于培训，但是灵敏度及特异度较低，结论简单（正常或可疑）。以分子生物学原理为基础的高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）检测具有高度的灵敏度和可重复性，有助于减少妇科和细胞学医师的工作量。　　组织病理学检查至今仍是宫颈癌诊断的金标准。无论细胞学筛查、VIA/VILI，还是HR-HPV检测，都需要通过组织病理学*后的确诊，并作为临床治疗的依据。　　宫颈癌的预防，包括以下3种级别。一级预防——疫苗。HPV 4价疫苗可用于9～26岁的人群（包括女性和男性）。HPV 2价疫苗可用于10～25岁的女性。HPV疫苗接种年龄可为9～45岁，*适宜接种年龄为11～12岁。二级预防——筛查。筛查方法包括HPV DNA检测、快速HPV检测、PCR-HPV检测、液基细胞学、巴氏涂片、组织病理学检查和VIA/VILI。三级预防——临床预防。宫颈癌患者需要到正规医疗机构治疗，治疗方法包括手术、放疗、化疗或联合治疗，治疗后需长期随访。患者要意识到治疗的不良反应，如不孕症、绝经、性交不适或疼痛、肠道或膀胱改变。　　第三节宫颈癌发病的相关因素　　目前已发现HPV有200多种亚型，其中至少有13种高危型与宫颈癌相关，主要通过接触感染，并且与持续感染有关。70%的宫颈癌及50%的癌前病变与HPV16和HPV18有关。　　流行病学调查和相关研究认为，宫颈癌的发生还与其他因素有关。初次性交年龄在16岁及以下。宫颈癌发病相对危险性与性伴侣数量呈正相关。经期及产褥期卫生不良者与对照组间的相对危险度（RR）为2.27。阴道分娩次数≥4次者其发病危险性增加2倍。人乳头瘤病毒感染是宫颈癌的主要危险因素，但是单纯疱疹病毒Ⅱ型、人巨细胞病毒、衣原体等感染也与宫颈癌有较强的相关性，随感染种类增加，宫颈癌发病危险性增高。口服避孕药时间长（≥8年），宫颈癌发病危险性增高。吸烟可抑制机体免疫功能，增加感染概率。　　第二章宫颈组织病理学　　**节宫颈解剖学与组织学　　一、宫颈解剖学　　子宫是一个肌性器官，外观似倒置梨形，分为底、体、颈三部分。子宫颈位于子宫*下部，呈圆锥形，是宫体与阴道的过渡地带，位于阴道穹隆上端，其端部向下突露于阴道内，被阴道鳞状上皮覆盖。由于阴道上皮翻转呈斜线形，所以前唇短于后唇。子宫颈长2.5～3cm，横径长2.2～2.5cm，前后径长约1.5cm。　　不同年龄段宫颈长度不同，宫体与宫颈比例也不相同。婴儿期宫颈长度是宫体长度的2倍；青春期宫颈长度与婴儿期宫颈长度相等；生育期宫体长度是宫颈长度的2倍；老年期宫颈出现不同程度的萎缩。阴道穹隆将宫颈分为两部分，阴道穹隆以上称宫颈阴道上部，穹隆转折以下称宫颈阴道部。宫颈上、下部分长度基本相等。　　子宫颈中央腔隙称子宫颈管，子宫颈管上至子宫颈组织学内口，下至子宫颈外口。子宫颈管呈纺锤形，其长度的个体差异较大，平均为2.5cm。子宫颈是一个前后略扁平的狭腔，宽度（*宽处）为0.7cm。子宫颈下方与阴道连接处称子宫颈外口，此处是宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界处，组织学上称宫颈鳞-柱交界（squamo-columnar junction，SCJ）。SCJ在女性一生中随内分泌变动。宫颈上端与子宫腔交界口称子宫颈内口，该内口又分为组织学内口与解剖学内口。解剖学内口在上，组织学内口在下，两者之间称子宫峡部。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展，至妊娠末期变为胎儿的子宫下段，可长达7～8 cm。　　子宫颈由韧带固定其位置，主要是宫底韧带和侧韧带。前者在前面附着子宫颈阴道上部分与阴道上1/3，向后经直肠的侧方到第二、第三和第四骶椎前面。侧韧带也称宫颈横韧带，此韧带由纤维组织和少量平滑肌组成，其中包括神经、血管和淋巴管，使宫颈维持正常位置。　　子宫颈动脉来自子宫动脉的降支，沿侧韧带上缘到达子宫颈侧壁。子宫颈静脉与动脉伴行，子宫颈静脉丛和膀胱颈静脉丛之间有交通。子宫颈的淋巴引流有侧、前和后三个主干，侧干又分为上、中、下三支。子宫颈上部的淋巴液通过上支回流到髂内、髂外动脉之间的髂淋巴结和子宫颈旁淋巴结。子宫颈中部的淋巴液通过中支回流到髂间淋巴结、髂外淋巴结和髂总淋巴结或闭孔淋巴结。子宫颈下部的淋巴液通过下支回流到臀上、臀下淋巴结及骶淋巴结或主动脉旁淋巴结。　　子宫颈的神经来自骨盆交感神经系统的髂内、髂中和腹下神经丛，分布在宫颈管黏膜和宫颈阴道部分的边缘部，因此子宫颈对痛觉不敏感。　　二、宫颈组织学　　（一）鳞状上皮　　子宫颈突入阴道的部分由非角化性复层鳞状上皮所覆盖，在生殖年龄每4～5天更新一次，上皮的成熟被雌激素促进，被孕激素抑制。成熟的复层鳞状上皮与阴道的复层鳞状上皮相似，但无钉突，可分为5层。　　**层：基底层位于基底膜上，细胞垂直整齐排列，呈立方形或矮柱状单层。细胞体积较小，有相对较大的胞核，胞质嗜酸性。胞核呈长梭形或卵圆形，染色较深，胞核长轴与基底膜呈垂直极向。此层细胞呈幼稚状态，有旺盛的分裂能力，因此也称“生发层”。基底层可单向分化为其他层鳞状上皮，向浅层移动，在创伤后起修复作用，再生活跃时可出现核分裂。　　第二层：旁基底层位于基底层之上，由2～3层细胞构成，细胞为多角形，细胞较基底层细胞大，胞质较宽，胞质嗜酸性（核糖核酸丰富），胞核位于中央部。细胞间隙清晰，细胞表面有较长的微绒毛和突起。细胞桥粒增多（比基底细胞多2倍）。　　第三层：中间层（棘细胞层）约有5层细胞，细胞体积大，呈多边形，胞质宽，胞质内含糖原，细胞之间由细胞间桥连接，胞核呈圆形，核仁明显。细胞质形态多样，有的细胞以合成中间丝为主，有的细胞有成堆的空泡结构，细胞周边部形成的小束及极层颗粒与桥粒相连。本层细胞越向浅表越趋于扁平状。　　第四层：过渡层此层在排卵期*厚，表面微绒毛多数消失，出现许多间隙，间隙内含丝状物。细胞器减少，核糖体和内质网消失，线粒体有肿胀和退行性变。有核固缩，整个细胞呈退行性变。妊娠时此层细胞有特征形态，胞质糖原丰富而透明，胞膜厚，称妊娠细胞，嗜碱性。　　第五层：表层此层也在排卵时*厚，细胞呈鳞片状，有的细胞边缘呈锯齿状，桥粒少。胞核不规则，呈固缩状，核膜消失，核染色质呈块状，核周出现空隙，胞质嗜酸性。扫描电镜观察，细胞多为扁平、多角，核区隆起。细胞表面有微嵴，分支吻合，微嵴彼此之间的联系无特定方向，但在周边与细胞膜平行。细胞器模糊不能辨认，表层细胞排列与基底膜平行（水平极向）。　　另外，朗汉斯巨细胞在宫颈鳞状上皮细胞之间散在分布，这种细胞由朗汉斯在1968年首先描述。该细胞来源于骨髓造血细胞，与免疫功能有关，有类似T淋巴细胞的功能。其表面含有T4淋巴细胞抗原，是免疫系统中重要的细胞，是*强的抗原提呈细胞，可传递病毒抗原。这种细胞的特异性标记抗体CD-1及CD-4、S-100呈阳性。光镜观察鳞状上皮各层可见到散在分布、胞质淡染的细胞，有时胞质透明，胞核深染、不规则。这种细胞可被氯化金着色，故称嗜金细胞。氯化金染色时可见细胞为不规则形，有树枝状突起，因此称为树突状细胞。　　（二）柱状上皮　　子宫颈管（子宫颈外口至内口）表面被覆单层柱状上皮，上皮在固有层下陷形成腺隐窝，腺体为分支管状腺。子宫颈柱状上皮由黏液柱状上皮和纤毛柱状上皮组成。　　1. 黏液柱状细胞此种细胞占绝大部分，胞质呈空网状或透明状，胞质内充满黏液，主要成分为酸性黏多糖。胞核位于基底部，呈圆形、卵圆形或被黏液挤成“新月形”。黏液分泌细胞有周期性变化，在增生早期的分泌细胞高尔基复合体发达、粗面内质网少，细胞内有许多分泌颗粒。在增生期雌激素水平达高峰时，细胞分泌活动旺盛，胞核被压向底部，胞质中内质网扩大，黏蛋白分泌颗粒多，颗粒电子密度低，成熟的大颗粒可以顶浆的分泌方式排出。此时胞质内还有糖原、脂滴和磷脂颗粒，阿利新蓝（Alcian blue）和PAS染色呈阳性反应，在细胞内碱性磷酸酶（AKP）增多。在分泌期，由于孕激素水平增高，上皮细胞顶浆分泌活跃，细胞逐渐变矮。在排卵期，宫颈上皮分泌黏液多，黏液稀薄、黏性低，有利于精子运行。在分泌晚期，细胞萎缩。　　2.纤毛细胞此种细胞数量少，成群或单独位于分泌细胞之间，细胞表面有纤毛，胞质嗜酸性。纤毛是为适应功能而形成的一种特殊结构。由于胞质的流动，可促成纤毛运动，运动有一定的方向和节律。运动时可使上皮表面的黏液向一定方向推进，有利于生殖细胞的运输和向阴道排出分泌物。　　3.储备细胞又称柱状上皮下基底细胞，是宫颈组织干细胞，具有多潜能分化的能力。在正常状态下，这种细胞处于静止期，因此不易见到，一般可散在孤立或数个细胞成排位于柱状上皮之下、基底膜之上。储备细胞体积较小，胞核相对较大，呈圆形或椭圆形，深染。胞质为嗜酸性，呈均匀红染或透明状。胞质含有角蛋白7、角蛋白8、角蛋白18、角蛋白19、角蛋白14、角蛋白16，这是腺上皮所具有的。近期研究表明，储备细胞CD44V5免疫组化染色呈强阳性。当子宫颈受病原体刺激时，宫颈储备细胞可出现明显增生现象（详见本章第三节）。　　（三）子宫颈的间质　　宫颈壁主要由致密的纤维组织构成，另有少量弹力纤维与平滑肌（约占10%）。平滑肌组织主要位于宫颈周边，呈环形排列，并与阴道壁平滑肌相连。子宫颈的致密纤维中有4型胶原，分娩时这些胶原可被胶原酶溶解，子宫颈扩张时，与此过程有关的细胞不是以前所认为的成纤维细胞，而是来自血液的多形核白细胞。由于子宫颈有丰富的胶原和较少的平滑肌，所以分娩时被动的机械性扩张力可超过平滑肌的收缩力。　　子宫颈上皮下间质中有发育很好的毛细血管网，阴道镜下呈蜘蛛状和发卡状。在病变时其形态会发生改变，有助于有关疾病的诊断。　　（四）妊娠时子宫颈可出现的改变　　1.宫颈腺体变化 ①腺瘤样增生。腺体黏膜可厚达6～8mm，腺体数目增多，细胞呈高柱状，假复层，细胞充满分泌物，分泌亢进。其中有的腺腔扩大充满黏液，有的腺体腔扩大，腺上皮呈乳头状突向腔内。②微囊型腺体增生或微腺型增生。无数增生腺体呈小线圈状，排列紧密，这是由腺体出芽增生所形成的。腺上皮细胞呈立方形。在细胞间、腺体间有许多空泡或扩张小囊，应与腺癌区别。③个别腺上皮细胞呈跳跃式分布，胞核增大、深染或异型，即阿-斯反应（A-S反应）。④腺体上皮有高度鳞状化生，形成一团团鳞状上皮，中央有残留腺腔。　　2.鳞状上皮变化 ①基底细胞增生活跃。基底细胞增生快，不太成熟，有核分裂，需与宫颈癌细胞区别。②鳞状上皮乳头状瘤样增生。少数孕妇宫颈呈乳头状生长，鳞状上皮细胞层次整齐，细胞正常，妊娠结束后会自行消退，如不消退也有可能是尖锐

宫颈癌前病变病理诊断要点作者简介

张瑜，主任医师，教授，第四军医大学（现为空军军医大学）临床医学六年制本科毕业，在部队工作时荣立三等功一次，曾任昆明军区军医学校病理教研室副主任。1987年转业后在西安交通大学附属西北妇女儿童医院工作。2019年4月受聘于西安新长安妇产医院（病理科）。擅长妇产科病理及乳腺科病理诊断，诊断病例达10万例以上。以作者发表论文40余篇，主编专著2部，获省部级科学技术奖2项。2001年9月受邀参加荷兰第25届靠前病理学大会，作会议报告《应用扫描电镜技术预测良性与侵袭性葡萄胎》并进行学术交流，该报告发表在英国期刊Histopathology上。2005年3月受邀参加美国第35届靠前生理学大会并进行学术交流。

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