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现代牙髓病学
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现代牙髓病学 版权信息
- ISBN：9787117096201
- 条形码：9787117096201 ; 978-7-117-09620-1
- 装帧：暂无
- 册数：暂无
- 重量：暂无
- 所属分类：
现代牙髓病学 节选
病为口腔临床的常见多发病。据不完全统计，该病约占口腔科门诊工作量的l／3。长期
以来，不规范的充填和牙髓治疗在临床上泛滥，造成大量病例治疗失败，由简单的龋病发展为
牙髓炎、根尖周炎、牙髓坏死、牙破裂形成残冠，*后以拔牙告终。实际上现代根管治疗技术
的发展，已能面对各种复杂的临床状况，从理论上讲，因牙髓炎和根尖周炎而无法治愈的牙已
甚为罕见。
还有一些牙，虽然经过了根管治疗，并已作了漂亮而昂贵的修复，但因治疗不够规范，或因
根管制备、根管充填不完善，留有残余感染，形成微渗漏，使牙髓和根尖周感染加剧；或因根管
制备过度，牙抗力下降而致牙折，*后均可导致治疗失败。
作为科学与艺术的结合，牙髓病学近几十年来发展迅速，各种新概念、新材料、新技术层
出不穷，极大地丰富了牙髓病的诊断与治疗，显著改善了治疗效果，例如，椅旁根管长度的测
量，使得根管治疗精确到毫米；根管显微镜的应用使得狭窄而黑暗的根管系统一目了然；镍钛
器械的出现使得弯曲根管的预备成为可能；根管系统解剖学的新发现为医师术前判断治疗的难
易度提供了指南。这些新技术、新方法给我们带来欣喜的同时，也带来挑战，即在临床上如何
根据患者的情况进行正确的选择、应用与组合。
本书编者主要为武汉大学口腔医学院和国内其他著名院校的专家教授，此外还包括了部分香
港、台湾和欧洲的牙髓病学领域的著名专家。全书内容集中了编者们多年的临床经验和近十年来
积累的大量临床病例，深入浅出，图文并茂地总结了新技术、新理念的应用经验。除因特别注
明，本书所收录的病例和图片均为作者及其研究团队的临床实践积累。
本书编撰历时三年，在编写过程中得到有关人员的指导和帮助，在此表示感谢。由于我们水
平有限，书中疏漏和不妥之处在所难免，恳请专家和读者批评指导，以便以后改正。
边专 樊明文
武汉大学口腔医学院
2007年5月
**节 口腔微生物-5牙髓根尖g-]病
牙髓根尖周病是发生于牙髓和根尖周组织的感染性疾病，微生物作为其病因已得到公认。口腔微
生物是人类*早发现的微生物，Antony van Leweenhoek在1683年用自制的显微镜观察到牙面有沉积
物，将其描述为各种球形、杆状和螺旋状的“小动物”，即现在所谓的球菌、杆菌和螺旋体(即牙菌
斑)。Miller等人于1890年首次提出牙髓中存在微生物，他从坏死牙髓中分离出了细菌，并对其进行
了相关生物致病性的研究，证实细菌在牙髓病变中的致病性。同时他还提出，坏疽性的牙髓组织还可
作为感染中心引起根尖周炎乃至致命性的结果，这也是后来“局灶感染学说”的起源。1965年的经典
动物实验进一步证明了微生物在牙髓根尖周病发生中的重要作用，将无菌鼠和普通鼠进行敞开髓腔的
处理，结果无菌鼠未发生牙髓根尖周炎，而普通鼠发生明显的炎症。1976年有学者对人牙髓坏死的不
同情况进行了研究，发现根管内能检测到细菌的坏死牙髓可引起根尖周炎，而不能检出细菌的坏死牙
髓未发生根尖周的病变。而在对无菌性坏死牙髓和感染性牙髓进行髓腔封闭后发现，发生无菌性坏死
的猴牙并未发生根尖周疾病，而感染性牙髓的患牙组表现为明显的根尖周组织炎症。而目前对牙髓根
尖周病的有效治疗也是基于彻底去除根管内的感染物质，包括微生物及其产物，从而治疗或预防根尖
周病的发生。
一、微生物检出情况
随着微生物取样、转送及厌氧培养技术的发展，口腔微生物与牙髓根尖周病的关系逐步得到肯定，
目前已确定牙髓根尖周病是以厌氧菌为主的混合感染，也有真菌和其他微生物类型的存在。但由于采样
标本和检测方法的差异，不同学者报道的牙髓根尖周病相关微生物的情况仍有不同。一般情况下，正常
牙髓组织有自身的防御系统，对外界侵入的微生物是有抵抗作用的。在健康的牙髓牙本质复合体存在的
情况下，外界侵入的微生物会被机体清除而不会致病，因此在健康牙髓中一般检测不到微生物。
(一)牙髓炎
牙髓炎的不同时期，细菌侵入的程度不同。龋源性牙髓炎早期的牙髓组织通常为需氧菌和厌氧菌的
混合感染。在深龋的情况下，牙髓组织中能检测出深龋相关的优势菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌等，
也能检出革兰阴性的厌氧杆菌，如具核梭杆菌、消化链球菌、牙龈卟啉单胞菌等。
(二)根尖周炎
感染根管可导致根尖周炎的发生，感染根管内细菌的检出率高，厌氧菌为其优势菌，并以革兰阴性
的厌氧杆菌为主，如牙髓卟啉单胞菌、具核梭杆菌等，约占检出细菌的2／3以上。对44例原发性根尖周
炎感染根管内细菌情况的研究发现，70％为专性厌氧或微需氧细菌，优势菌为微小消化链球菌、中间普
氏菌、具核梭杆菌、牙髓卟啉单胞菌和牙龈卟啉单胞菌。感染根管的细菌组成特点是以厌氧菌为主的混
合感染，且每例均可检出至少3种细菌，*多的一例分离出10种细菌。对60例根充后持续存在根尖暗
影的病例去除根充物后，根管内取样发现有5l例检出细菌，57．4％为兼性厌氧菌，83．3％为革兰阳性菌，
粪肠球菌的检出率*高，专性厌氧菌中检出率*高的是消化链球菌。此外，根尖周感染的细菌组成与深
牙周袋中的细菌有一定的相似性，这与牙髓根尖周和牙周组织的交通有关。
根尖周炎不同时期细菌的检出情况有一定的差异，急性根尖周炎的主要检出微生物为：牙髓卟啉单
胞菌、齿垢密螺旋体和牙龈卟啉单胞菌，这些细菌通常与急性炎症和化脓性感染密切相关。对17例急性
根尖周脓肿或蜂窝织炎的渗出物的微生物检测发现，是以专性厌氧菌和微需氧菌为主的混合感染，细菌
种类多，平均每例检出7．5株细菌，优势菌为普氏菌和链球菌。
慢性根尖周炎处于慢性过程，但仍是以厌氧菌为主的混合感染。根尖肉芽肿是由于根管内的抗原持
续性刺激根尖组织而引起的慢性根尖周炎的一种病理表现形式。通常认为根尖肉芽肿、根尖周囊肿是机
体抵抗力与病原菌处于平衡状态，此时根尖周组织中细菌量少，但在继发化脓性感染时，也有从根尖肉
芽肿区检出大量细菌的情况，认为多是由根管系统进入。窦道的存在通常提示根尖周区存在细菌，一般
情况下，常规的根管治疗去除根管内细菌后窦道可自行闭合，当根尖周区或根面存在放线菌等细菌时，
对根管治疗反应差可导致窦道的经久不愈。从12例根尖肉芽肿组织中的7例进行分离培养，培养出放线
菌、微需氧链球菌、乳杆菌等厌氧菌。有学者采用分子生物学方法从3例原发性根尖周炎中检出了肠链
球菌、乳杆菌、月形单胞菌、丙酸杆菌等。
(三)难治性根尖周炎
难洽性根尖周炎(refractory periapical endodontic lesion)是指经过常规根管治疗(如使用氢氧化钙
等)，6个月后症状仍无改善，瘘管未闭合、根尖暗影未缩小甚至增加等久治不愈的情况。难治性根尖周
炎被认为与常规治疗中的理化刺激、未能清除的微生物有关，或者是由于难治性根尖周炎根管系统内微
生物组成与常规情况有差异，而导致对治疗反应差。难治性根尖周炎根管可培养的细菌种类单一，这与
一般根尖周炎根管内细菌种类多、以厌氧菌为主的特点不同。其根管内检出细菌多为福赛斯坦纳菌、粪
肠球菌等在常规感染根管内少见的细菌种属。目前难治性根尖周炎根管内已检出了细菌、真菌和螺旋体。
有学者从5例难治性根尖周炎中检出了二氧化碳嗜纤维菌、消化链球菌、艰难菌属等。也有学者对36例
难洽性根尖周炎根尖外科手术获得的根尖周组织的微生物情况作了研究，厌氧培养检出了67种细菌，148
株细菌，发现仅一例细菌培养为阴性，5l％的检出菌为厌氧菌，79．5％为革兰阳性细菌，27例检出了兼
性厌氧菌，如葡萄球菌、肠链球菌、白色念珠菌等，9例发现形成了硫化颗粒，含有放线菌。此外，扫
描电镜和透射电镜发现该颗粒状结构是由大量胞外物质和螺旋状、杆状微生物组成，并有部分钙化发生，
也与目前认为难治性根尖周炎与根尖周形成生物膜有关的说法一致。
二、相关学说
在牙髓微生物学的发展过程中，随着微生物学技术的发展，出现了不同时期的不同学说，其中影响
较大的主要有：局灶感染学说和感染微生态学说。
(一)局灶感染学说
牙髓根尖周病的局灶感染学说(focal infectious theory)*早是由William Hunter于1911年在Oral
Sepsis as a Cause of Disease一书中提出的，他认为感染的牙齿可引起身体其他部位的感染以及系统性疾
病。他的观点一度导致人们不再寻求保存牙髓感染的患牙，而是拔除牙齿以免引发严重的后果。局灶感
染学说对牙髓根尖周病治疗学的发展起到了一定的阻碍作用，但同时也使治疗学的生物学基础得到了更
深入的研究。
(一)牙髓根尖周病的感梁微生态学说
大量的研究证实，牙髓根尖周病感染微生物是以厌氧菌为主的混合感染，而这些细菌在正常人或患
者口腔中均可查见，只是检出率及组成情况不同。感染微生态学说(infectious microecology)认为，牙
髓根尖周感染是典型的由细菌易位引起的口腔生态失衡性疾病，易位的细菌或其致病产物通过不同途径
侵入牙髓，破坏或改变牙髓组织原有的微生态，从而导致牙髓根尖周病的发生。用微生态的观点研究牙
髓根尖周病的病因及病理，有助于更好地阐明牙髓根尖周病的发病机制，对其认识也是全面和辩证的。
第二节 牙髓根尖周病相关微生物
、细 菌
产黑色素拟杆菌(black-pigmented bacteroid，BPB)指在BHI平板上培养时可产生黑色或棕色色素
的一类细菌，为革兰阴性厌氧杆菌，生长时要求有氯化血红素、维生素K的存在，这类细菌中与牙髓根
尖周感染关系密切的有：中间普氏菌(P．intermedius)、产黑色素普氏菌(P．melaninogenica)、变黑普
氏菌(P．nigrescens)、牙髓卟啉单位胞菌(P．endodentalis)、不解糖卟啉单胞菌(P．asaccharolytica)、牙
龈卟啉单胞菌(户．gingivalis)。Baumgartner等对40例坏死牙髓和慢性根尖周炎的患牙进行了微生物检
测，发现22例检出了产黑色素拟杆菌，其中lI例为P，NIrescens，8例为户．intermedia，2例为户．gingivalis，
1例为户·melaninogenica。P．gingivalis和户．endodontics常同时检出，二者均可在体外诱导牙髓细胞合成
和分泌IL-8，从而增强局部的免疫和炎性反应。
卟啉菌和普氏菌可产生蛋白酶，降解免疫球蛋白、补体等宿主防御因子，此外其产生的多糖荚膜可
使细菌免受中性粒细胞的吞噬。户．endodontalis被认为与牙髓感染有特殊关系，其致病机制有：其内毒
素可诱导人牙髓细胞产生IL—l等炎性介质，还可诱导纤溶酶原激活系统，影响人牙髓细胞胞外基质的降
解，其荚膜高浓度时可促进破骨细胞的形成，此外P．endodontaLIS还可产生丁酸抑制各种细胞的生长。户．
gingivalis被认为与根尖周炎临床症状中的自发痛、叩痛、臭味和尖周肿胀有密切关系。P．gingivalis是
产黑色素拟杆菌群中毒力*强的菌株之一，它能产生多种致病毒力因子，包括蛋白酶、胶原酶、血凝素、
细菌裂解产物以及本身的特殊结构如菌毛等，破坏组织并参与机体的免疫反应，刺激骨吸收和妨碍修复
组织的形成等。其中Arg、Lys样半胱氨酸蛋白酶为近年来关注的户．gingivalis的毒力因子，可降解I、
Ⅳ型胶原，通过激活缓激肽系统、增强血管通透性，发展和维持组织感染。此外，它们还可降解和灭活
免疫球蛋白IgG、IgA，细胞因子如TNF-ct和IL-6，有效地抑制分叶核白细胞的杀菌作用，降解C 3和C
3来源的调理素，使P．gingivalis细胞逃避宿主的免疫防御反应。
(二)拟杆菌属
拟杆菌(Bacteroids)是革兰阴性专性厌氧的无芽胞杆菌，与牙髓根尖周病相关的拟杆菌主要是福赛
斯拟杆菌(Bacteroids FOrsythus，B FORsythus)，1 986年由Tanner首次从口腔中分离得出，由于其生长慢
而营养要求高常规培养常难以分离培养。Siqueira等采用巢式PCR在52％(26／50)的牙髓坏死、根尖周
炎的根管内分离出该菌，但并未发现其检出率与临床症状状间的相关性。
现代牙髓病学 作者简介
p> 边专教授，男，1961年出生，武汉大学口腔医学院
院长。同时兼任中华口腔医学会副会长、中华口腔医学
会第三届牙体牙髓病学专业委员会副主任委员、中国医
师协会口腔医师分会第二届委员会副会长、《(Chinese
Journal of Dental Research)》副主编及普通高等教育“十
一五”国家级规划教材《口腔生物学》副主编等职务。
主要从事口腔生物学、牙体牙髓病学研究。近年来，
在国内外核心期刊发表论文70余篇，发表SCI收录论文
40篇；参编论著《(口腔生物学)》、《(龋病学)》等10余部。
主持国家级、省部级科研项目共11项。获发明专利3项，
获湖北省自然科学二等奖2项，教育部提名国家科技进步一等奖l项。
自1997年起享受国家级政府特殊津贴，1998年被评为湖北省卫生系统先进工作者，2001年被评为
湖北省优秀教育工作者，2002年荣获湖北省优秀留学回国人员称号，2002年被评为卫生部有突出贡献的
中青年专家。
樊坍文教授，男，1939年出生，武汉大学口腔医学
院名誉院长。兼任中华口腔医学会名誉会长，国务院学
位委员会口腔学科评议组召集人，卫生部全国高等学校
口腔医学专业教材编审委员会主任委员，国际牙科研究
协会中国分会主席。
1962年毕业于四川医学院口腔系，1962年至今在武
汉大学口腔医学院工作，历任助教、讲师、副教授、教
授、博士研究生导师；1981～1983年在加拿大蒙特利尔
大学、多伦多大学作高级访问学者；1990～1991年在法
国路易巴斯德大学从事合作研究半年。
主要研究方向为牙体牙髓病学、口腔生物学。发表论文210篇，SCI收录第一作者或通讯作者论文
20余篇。获5项发明专利。获省部级科技奖6项，教学奖2项。承担国家、省、市级科学基金9项，其
中国家自然科学基金重点项目1项。指导的一篇论文获2005年全国优秀博士论文。指导硕士生65名，
博士35名，博士后2名，形成了良好的学术梯队。
自1991年起享受国家级政府特殊津贴，1994年被评为国家级有突出贡献专
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