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内科疾病临床诊断思路实训指导

作者：彭文，白宇

出版社：科学出版社出版时间：2022-05-01

开本： B5 页数： 260

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内科疾病临床诊断思路实训指导版权信息

ISBN：9787030409874
条形码：9787030409874 ; 978-7-03-040987-4
装帧：一般胶版纸
册数：暂无
重量：暂无
所属分类：
医学
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内科疾病临床诊断思路实训指导内容简介

在临床疾病的诊断过程中，往往首先让我们关注的是病人的症状，可一个症状常涉及很多种疾病，然而在我们的教学中，《诊断学》与《内科学》是分离的，这无疑对一个没有临床工作经验的学生来说很难在短时间内将《诊断学》与《内科学》的知识做很好的整合。因此，整合《诊断学》与《内科学》的知识在临床诊断思路的培养上显得尤为重要。本教材以《诊断学》及临床常见症状、体征作为章节编排的目录，同时将这些常见症状与《内科学》知识进行系统地整合，这对学生临床诊断思路的培养会有很大的帮助，对《内科学》PBL教学的开展也会有很大的帮助。我们相信这本教材对临床诊断能力的提升，将会发挥积极的作用。

内科疾病临床诊断思路实训指导目录

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序
编写说明
**章绪论 1
第二章临床常见症状辨析 6
**节胸闷与胸痛 6
第二节心悸 12
第三节咳嗽与咳痰 18
第四节咯血 24
第五节腹痛 30
第六节恶心与呕吐 39
第七节腹泻 47
第八节尿频？尿急？尿痛 54
第九节少尿与无尿 58
第十节血尿 64
第十一节头痛 72
第十二节发热 83
第十三节呼吸困难 89
第十四节呕血与便血 95
第十五节昏迷 102
第十六节抽搐 113
第十七节晕厥 122
第十八节眩晕 129
第三章临床常见异常体征辨析 137
**节心脏及血管杂音 137
第二节腹水 143
第三节甲状腺肿大 150第四节血压异常 156
第五节皮肤黏膜出血 162
第六节淋巴结肿大 170
第七节发绀 177
第八节黄疸 184
第九节肥胖 193
第十节体重减轻 198
第十一节青春期发育延迟 202
第十二节贫血 207
第四章部分临床异常化验结果辨析 219
**节高血糖 219
第二节低血糖 225
第三节白细胞异常 231
第四节酸碱平衡紊乱 240
第五节血钾异常 248
参考文献 251

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内科疾病临床诊断思路实训指导节选

!"# $ % 《内科学》和《诊断学》是医学生在校理论学习的必修课，也是临床医学*基本的教材？前者是研究内科疾病发生发展规律？诊断方法和治疗的一门临床医学，后者是研究诊断疾病的基本理论？基本技能和临床思维方法的一门从基础医学到临床医学过渡的必修课，是基础医学与临床医学相互联系的桥梁？医学是一门实践性很强的科学，人体是一个结构和机能都极其复杂和完整的有机体？因此，医学教育不同于其他任何教育？一种疾病在不同的阶段可以表现出各种不同的症状？可以影响机体的不同组织？器官和系统，而一个症状又可涉及多种疾病？在临床上几乎看不到两个完全一样的患者，单纯模式化的教学方法与手段显然不能完全适应现代医学教育？多年的理论教学和临床带教给我们一些启示:在校学习期间大部分学生非常重视《内科学》和《诊断学》两门课程的学习，在考试中部分学生也能取得较好的成绩，但在临床实践中，尤其在执业医师理论及技能考试中，即便是这部分学生却也往往不尽人意，甚至常常感到束手无策？为什么会出现这种情况呢?首先，在《诊断学》中*能提高学生诊断性思维能力的部分———症状诊断，一个非常需要与临床实践紧密结合的部分，却缺少一个将临床症状与内？外科疾病紧密结合的教学条件和氛围？其次，在时间安排上，《诊断学》与《内科学》学习时间不同步，往往相隔数月，甚至跨学期，使基础医学到临床医学的过渡没有做到很好的衔接？还有一个不容忽视的方面，目前国内《内科学》教学所选用的教材全部是按系统与疾病编排的，学生学习是通过疾病了解其特征，即已知疾病再认识疾病相关的症状？然而，在临床实践中，临床医生在接诊时不知道前来就诊的患者有何种疾病，只能通过病史或体格检查了解患者的部分症状和体征，通常情况下我们通过病史和体检获得的信息与《内科学》教科书中相关疾病的内容往往有很大的差异(这种差异是难免的)？正是这种差异的存在，才导致了学生在临床实践中的困惑，其根本原因是理论学习与实践应用的脱节，《内科学》教学与《诊断学》教学的脱节？这些问题如果得不到解决，出现前面提到的现象也就不难理解了？为了让缺乏临床实践经验的实习医生，尽早完成从医学理论学习到临床实践的顺利转型与过度，让在校临床实习的学生初步掌握对临床常见症状的基本辨析方法，我们编写了这本教学参考书，希望能对初涉临床的学生及年轻医生有所帮助？__一？《内科疾病临床诊断思路实训指导》的内容本教材虽涉及《诊断学》和《内科学》的内容，但侧重点却完全不同？它以提高学生诊断性思维能力为目的，以临床常见症状？体征及异常化验结果为着眼点？以逐层分解？辨析为手段，通过反复临床实践使学生逐步形成症状与疾病之间多元？立体化的诊断思维模式？本书的章节编排未采用较传统的按疾病系统的编排方式，目的是让学生的思维从单一的系统中走出来，因为一个症状常常涉及多个系统的疾病？在本书的编写过程中，得到了多位医学教育专家的指导与帮助，对章节的编排也提出很多有益的建议，但仍难免存在不尽合理之处，如章节内容不够均衡，部分章节归类不够合理等？为保证本书编写结构上的统一，每一章节主要包括以下内容？ (一) 定义明确症状或异常体征的概念是正确诊断疾病的前提？很难想象一个对头晕与眩晕都不能正确识别的医生，面对一个以“头昏”为主诉的患者，接下来是如何进行诊断与治疗的？因此，在对相应症状或体征进行辨析前，首先让他们正确理解并掌握这些症状？体征的概念？ (二) 发病机制所有症状的发生都有相应的机制，有些症状的机制比较单一，有些比较复杂，也有一些机制到目前为止仍未明确？通常情况下，一种症状的发生机制涉及多种途径与环节，如发热涉及发热激活物？下丘脑？垂体及运动神经等环节，从发热激活物可以联想到各种病原体及其产物，从下丘脑可以联想到颅内的占位或出血，从垂体可以联想到内分泌代谢障碍，以及通过神经异常兴奋导致的肌肉持续过度收缩引起的产热过多，联想到癫■持续状态等？通过对症状等发生机制的了解，使学生进一步认识症状？异常体征的本质，有助于在临床实践中开阔视野？拓展思路，提高对症状？异常体征等的辨析能力？ (三) 诊断思路与步骤诊断是医生认识疾病的过程，也是透过现象看本质的过程？症状？异常体征等可以看作为现象，而*终确诊的疾病就是本质？疾病诊断的基本过程包括:① 调查研究？收集资料;② 分析判断？整理资料;③ 推理判断？提出诊断;④ 反复验证？确定诊断四个步骤？在临床诊断过程中，这四个步骤相辅相成，相互依托，不可或缺？以昏迷为例，**步是通过问诊了解昏迷这一主要症状的特点？病情发展演变？伴随症状？诊治经过及患者既往健康状况等病史？在问诊的基础上，有侧重地进行系统而规范的体格检查？根据问诊和体格检查的结果，结合患者的病情特点，选择有针对性的辅助检查，这个过程就是收集资料的过程？资料的可靠性和系统？全面性对接下来的分析？推理判断，乃至确定诊断，起着至关重要的作用？第二步是将已获得的资料进行评价？综合？归纳，由表及里，去粗取精，去伪存真，同时结合内科学掌握的疾病知识，将可能的疾病罗列出来，形成初步诊断的假设，这个过程就是分析判断？整理资料的过程？在本书中，主要通过结构图结合文字说明的表现形式，力求做到浅显易懂，便于掌握？第三步是推理判断？提出诊断阶段，本书尽量采用图表的表达方式，将与症状相关的多种可能的疾病与临床诊疗的具体病例进行分类？比对，找出它们之间的相似属性与内在联系，逐一排除列表中临床特征及辅助检查与实际病例存在较大差异的疾病，*终完成推理判断，形成初步临床诊断？*后的步骤是反复验证？确定诊断，提出初步诊断仅仅是诊断工作的开始，形成*终的确定诊断往往需要经过“实践？认识？再实践？再认识”这种反复验证的过程？在疾病的诊断过程中，需要认识到疾病是动态的，面对疾病发展的不同阶段，需要仔细观察病情的进展情况，复查必要的辅助检查项目，及时掌握病情变化，这是正确诊断的前提？ (四) 症状相关的临床问题鉴于不同症状及异常体征的特殊性，同时考虑到每位编者的专业特点及临床经验之间存在的差异？因此，无论在内容上还是在形式上，对这部分都未做太多的限定，由编写人员根据自己的临床经验及体会，结合症状诊断过程中存在的重点与难点问题，向学生做进一步的讲解与说明，力求体现编写者对所编章节的认识及临床实践经验？二？《临床诊断思路实训指导》的学习方法本书的编写目的是通过对学生临床思维方法的培养，逐步提高他们对疾病现象进行调查研究？分析综合？推理判断等一系列过程的思维能力，*终达到在临床实践中对常见疾病基本做到正确认识？鉴别，合理决策？ (一) 遵循证据随着医疗模式的转变，临床医生在诊治疾病的过程中往往会遇到很多新问题？如面对一种疾病，传统医学多注重医生个人的临床经验或通过教科书的知识来认识疾病，诊治患者？进入生物医学？信息科学高速发展的时代后，知识更新迅速，传统的凭借临床经验认识疾病的医学理念显得既不科学又不够系统？全面，因此必然要被现代的进步医学理念所取代，这种新的认识疾病的理念就是强调“*佳证据”，采用科学标准，适用于临床实践的循证医学理念？只有在循证医学理念指导下，通过现代的辅助检查手段，结合科学的思维方法，才能使疾病的诊断更加可靠，患者的疗效获得*佳？ (二) 反复实践尽管运用循证思维指导临床诊断是当今临床医学发展的趋势，但传统医学不应全盘否定，如高年资医生在长期临床实践中，通过反复不断地理论联系实际获得的宝贵临床经验，就很值得我们年轻医生学习？有了这些经验，可以让年轻医生更好地认识和对待辅助检查，从而避免“乱枪打鸟”式的无选择性地进行过度检查，同时也让年轻医生有能力正确判断辅助检查在疾病诊断中的地位？如高龄脑卒中长期卧床患者，突发呼吸困难？胸痛，应考虑急性心肌梗死？肺栓塞？充血性心力衰竭？肺部感染合并呼衰等疾病，临床经验越多能够想到的可能疾病也越多，需要提出的相应辅助检查项目也越多？如果头脑中根本没有这些疾病的印象，谈何正确诊断，如果对D 二聚体升高在肺栓塞诊断中的临床指导意义(敏感性高，特异性较低)不甚了解，谈何正确诊断？因此，反复实践，理论联系实际，坚持“实践？认识？再实践？再认识”的原则，仍是学生提高临床诊断思维能力的有效方法？ (三) 科学思维对临床医生来讲，掌握并运用科学？严谨的思维方法诊断疾病至关重要？“逻辑思维”是医生在临床诊治疾病的基础？明确诊断过程的基本步骤，依据循证医学理念，运用已有的医学基础理论和实践经验是探索疾病本质？确定诊断的过程？例如，面对一个昏迷患者，在对其疾病进行诊断时，首先考虑昏迷的原因是由脑部疾病引起的，还是全身性疾病引起的，如果是非脑部原因，那么是何系统或何器官的疾病，病因是什么，系统性疾病与昏迷之间存在何种关系，什么机制导致的昏迷等？通过对上述问题的分析，提出可能的几种疾病，结合可能疾病彼此之间的特点，借助有价值的辅助检查结果进行分析？推理，根据已获得的*佳证据，缩小诊断范围，直至确立*有可能的疾病？同时，要用动态发展的眼光观察病情，反复验证，*终确定诊断？ (四) 把握原则 1 实事求是的原则以事实为依据，仔细观察，全面分析是临床医生诊断疾病的基本原则？通常写入教科书的疾病是典型的，带有疾病的普遍性？我们临床遇到的病例不可能与教科书中完全相同，有时甚至不符合这一疾病的一般规律？然而即便是不符合疾病规律？对诊断似乎无关紧要的资料也不可随意取舍，应考虑疾病与个体的特殊性，不能主观臆断？ 2 “一元论”__________的原则疾病的不同时期，可表现不同的症状特征，涉及不同的器官与系统，有时这些症状的主次？顺序排列也会发生变化？对初涉临床的医生来说，遇到这些复杂情况可能会做出多种疾病的诊断，但事实上确有两种或多种疾病并存的情况非常少见？只有在用一种疾病来解释过于牵强的情况下，才考虑两种以上的疾病？因此，在临床诊断过程中，坚持单一病理学原则，尽量用一个病来解释患者存在的多种临床现象，是临床诊断性思维的原则？ 3 “简化思维程序”的原则在临床患者的诊治中，有时时间就是生命？但在急危重症的抢救过程中，医生常常没有更多的时间做反复？细致的推理与思考？此时采用系统归类？价值判定？逐一对照？逐一排除的“简化思维程序”就显得非常重要，它可以使临床医生从患者的多种临床现象中，发现有诊断意义的临床特征，从而使疾病的诊断锁定在较小的范围？这一原则有助于迅速建立诊断，不致贻误抢救时机？ 4 树立整体观？全面评估的原则人患疾病，主体是人？同样是糖尿病，患者的年龄？生活方式？营养条件？心理状态等却对疾病发生？发展及临床表现产生很大的影响？换个角度来讲，一个患有认知障碍的患者，可以是脑部疾病引起的，也可以是营养代谢障碍性疾病引起的，如果只想到脑部疾病，而忽视了全身性疾病对脑部的影响，在疾病的诊断中往往会出错，忽略了人这一疾病的主体，就难以全面而准确地诊断和治疗疾病？!&# '()*+，-. !"/ 0 1 2 0 3 一？定义胸闷(chesttightness)是一种主观感觉，自觉胸中堵塞不畅？满闷不舒的表现？胸痛(chestpain)是指颈部与上腹部之间部位的不适或疼痛？胸闷和胸痛是临床常见的症状，涉及多个系统，可以是浅表器官疾病，也可以是内脏疾病;可以是神经官能症，也可能是心肌梗死？主动脉夹层等危急重症？患者的主观感觉不一定与疾病的严重程度相关？临床医生需要准确？迅速地寻找病因？明确诊断，给予及时的处理，以免误诊？漏诊，延误病情？二？发生机制胸闷和胸痛的发生，多数是由胸部疾病所引起，也可由其他系统疾病引起？例如贫血？上消化道疾病等？胸闷和胸痛往往是由于炎症？内脏缺血/缺氧？机械牵拉？肿瘤压迫？自主神经功能失调(如神经官能症)以及其他病因(如主动脉夹层)等引起？各种化学或物理因素刺激胸部组织器官的神经即可引起胸闷？胸痛，如肋间神经？心脏及主动脉的

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