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慢性肾脏病新理论与实践 版权信息
- ISBN：9787564110130
- 条形码：9787564110130 ; 978-7-5641-1013-0
- 装帧：暂无
- 册数：暂无
- 重量：暂无
- 所属分类：>>
慢性肾脏病新理论与实践 目录
**章 慢性肾脏病概念及流行病学
第二章 肾脏解剖特点及生理学研究进展
第三章 肾脏结构重塑理论与慢性肾病进展
第四章 蛋白尿在肾脏小管间质纤维化发生发展中的作用机制
第五章 高血压在慢性肾病进展中的作用
第六章 糖尿病肾病研究新进展
第七章 脂代谢紊乱与慢性肾病进展
第八章 氧自由基代谢与慢性肾病进展
第九章 免疫反应机制在慢性肾脏病进展中的作用
第十章 肾脏局部RAS激活及其在慢性肾脏病进展中的作用
第十一章 多囊肾病形成的分子机制及临床研究进展
第十二章 IgA肾病研究进展
第十三章 原发性系膜增生性肾炎诊治进展
第十四章 膜性肾病诊治进展
第十五章 膜增殖性肾炎诊治进展
第十六章 局灶节段性肾小球硬化诊治进展
第十七章 新月体肾炎诊治进展
第十八章 狼疮肾炎诊治进展
第十九章 过敏性紫癜性肾炎诊治进展
第二十章 遗传性肾炎诊治进展
第二十一章 血管炎相关性肾炎诊治进展
第二十二章 肾小管间质纤维化的发病机制及治疗进展
第二十三章 近年新发现的几种慢性肾病
第二十四章 慢性缺血性肾病诊治进展
第二十五章 老年肾脏及其老年肾脏病的临床特点
第二十六章 感染相关性肾病
第二十七章 慢性移植肾病
第二十八章 环孢素肾病
第二十九章 肾活检技术在慢性肾脏病诊断中的价值
第三十章 循证医学在慢性肾脏病诊治中的应用
……
第二章 肾脏解剖特点及生理学研究进展
第三章 肾脏结构重塑理论与慢性肾病进展
第四章 蛋白尿在肾脏小管间质纤维化发生发展中的作用机制
第五章 高血压在慢性肾病进展中的作用
第六章 糖尿病肾病研究新进展
第七章 脂代谢紊乱与慢性肾病进展
第八章 氧自由基代谢与慢性肾病进展
第九章 免疫反应机制在慢性肾脏病进展中的作用
第十章 肾脏局部RAS激活及其在慢性肾脏病进展中的作用
第十一章 多囊肾病形成的分子机制及临床研究进展
第十二章 IgA肾病研究进展
第十三章 原发性系膜增生性肾炎诊治进展
第十四章 膜性肾病诊治进展
第十五章 膜增殖性肾炎诊治进展
第十六章 局灶节段性肾小球硬化诊治进展
第十七章 新月体肾炎诊治进展
第十八章 狼疮肾炎诊治进展
第十九章 过敏性紫癜性肾炎诊治进展
第二十章 遗传性肾炎诊治进展
第二十一章 血管炎相关性肾炎诊治进展
第二十二章 肾小管间质纤维化的发病机制及治疗进展
第二十三章 近年新发现的几种慢性肾病
第二十四章 慢性缺血性肾病诊治进展
第二十五章 老年肾脏及其老年肾脏病的临床特点
第二十六章 感染相关性肾病
第二十七章 慢性移植肾病
第二十八章 环孢素肾病
第二十九章 肾活检技术在慢性肾脏病诊断中的价值
第三十章 循证医学在慢性肾脏病诊治中的应用
……
展开全部
慢性肾脏病新理论与实践 节选
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慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是。肾脏病学中*常见的一组临床问题，也是导
致患者发生终末期肾衰竭的直接原因。近年来流行病学调查显示，成年人群中，CKD的发生
率高达8％～12％，据此人们推测，全球罹患不同程度的慢性肾脏病者可能高达5亿以上，毫
无疑问CKD已成为严重威胁人类健康的常见病和多发病。更为重要的是，*近人们发现慢
性肾脏病还成为影响心脑血管疾病预后的重要危险因素，伴有CKD的心脏病患者其死亡率
要显著的高于不伴有CKD的患者，因此重视CKD的早期诊治已经成为全球肾病工作者和有
识之士的共识。 ．
*近大量临床和基础研究初步揭示了CKD进展为终末期肾衰竭的本质，即肾脏纤维化。
随着细胞生物学和分子克隆技术的广泛应用，人们对肾脏纤维化形成的分子机制有了更加深
刻的认识，此为人们*终攻克慢性肾脏病指明了方向。尤其是循证医学的发展和互联网技术
的普及，为我们研究慢性肾脏病诊治技术，及时展开国际间的合作和知识共享搭起了有效的平
台，促进了慢性。肾脏病的研究和知识传播速度。
刘必成教授是我国著名中年肾病专家，他本人对慢性肾脏病的发病机制特别是有关肾脏
纤维化形成机制有深入研究并发表过多篇重要文章，此次由他主编的《慢性肾脏病一新理论与
实践》一书，又积聚了国内多家单位中青年学者，对慢性。肾脏病流行病学、肾脏纤维化形成机制
以及慢性肾脏病诊治相关新技术进行了深入系统的阐述，特别是对慢性。肾脏病流行病学、肾脏
纤维化以及肾脏结构重塑理论、循证医学在慢性肾脏病中的应用等进行了新颖、独到的介绍，
较为全面地反映了国内外本领域研究的*新进展，因此本书将对促进广大。肾病专业工作者和
研究生开展慢性肾脏病基础和临床研究提供了宝贵的参考资料。
我非常高兴看到本书的问世，并为年轻的肾脏病专业工作者在繁忙的临床工作之余潜心
学习、热心慢性肾脏病的临床和基础研究、积极跟踪本领域前沿知识而感到欣慰。我预祝本书
的出版能够受到更多同行的喜爱和鼓励。
复旦大学肾脏病研究所 所长
国际肾脏病学会 原理事(2001—2007) 林善锁
中华肾脏病学会 原主任委员(1998—2002) 2007年12月6日
复旦大学附属华山医院 终身教授、博士生导师
前言
慢性肾脏病(chronic kidney disease，cKD)是肾脏病临床中*常见的一组疾病，1999年
美国国家肾脏基金会(national kidney foundation，NKF)制定的肾脏病诊治指南(kidney dis—
ease outcomes quality initiative，K／DOQI)**次对CKD作出如下定义：凡符合下述情况至
少一条且持续三个月以上的患者即可诊断为慢性肾病：①肾脏结构或功能改变，伴或不伴肾
小球滤过率的下降；②肾小球滤过率低于60 ml／(min·1．73 m2)，伴有或不伴有肾脏损害。
根据美国人口健康与营养情况调查资料显示，美国成年人中CKD患病率大约为12％，并
且随着年龄增加而增加。欧洲、日本、澳洲CKD的患病率为6％～11％。从1991年到2000
年，美国CKD 5期的患者数增加了近一倍，预计到2010年CKD 5期的患者数将再翻一番。
目前全世界因终末期肾衰竭而需要透析的患者已达110万人。迅速增长的患者总数给世界范
围的医疗保障体系带来了巨大的人力和财力的负担。据统计，我国占医保总人数1％的透析
患者所需要的医疗费用约占医保总额的8％。我国目前尚没有完整的CKD流行病学资料，但
根据北京、上海等城市的调查资料显示，我国因终末期肾衰竭而需要透析的患者为148．2～
279．6／百万人口。可以预见，随着人口的老龄化和我国人民经济生活水平的提高，CKD将越
来越成为影响人民健康，并对医疗保健体系产生重大影响的一组疾病，应引起政府、临床和公
共卫生管理部门的高度重视。
许多流行病学研究及临床资料都提示，CKD的发生发展与一系列危险因素之间有密切联
系。这些危险因素大约可分为四类：易感因素、启动因素、进展因素及终末期因素。
1．易感因素指那些可使肾脏遭受损害可能性增加的因素，主要有遗传或家族易感性、
肾脏体积减小、低出生体重、高龄、男性、低收入及低教育程度等。
2．启动因素指那些直接触发了肾脏损害的因素，主要有糖尿病、高血压、自身免疫性疾
病、全身感染、泌尿系感染、尿结石、下尿路阻塞、肾毒性药物、高脂血症、高尿酸血症、吸烟和肥
胖等。值得重视的是感染性因素，如HIV、HCV以及结核感染都可以是独立的CKD的启动
因素。
3．进展因素指那些能够加速CKD患者自然病程的危险因素，主要有大量蛋白尿、高血
压、高血糖、高血脂、吸烟等不良生活方式。其中蛋白尿已经被证实不仅是一个反映CKD进
展程度的标志，还是促进CKD进展的独立危险因素。
4．终末期因素指那些能够增加肾衰竭患者的发病率和病死率的因素，包括透析不充
分、贫血、低蛋白血症等。
近年来国内外对有关慢性肾病进展的发生机制进行了广泛深入的研究。研究表明，CKD
是由多种因素启动、肾脏固有细胞积极参与的慢性炎症和纤维化过程。随着基础研究的深入，
CKD发生的分子生物学机制正逐步得到阐明，此将推动CKD治疗新型药物的研制。肾脏穿
刺病理学诊断在CKD肾病诊断中具有十分重要的价值，对于了解疾病病理类型和疾病发生
机制、指导临床治疗和判断疾病预后具有重要的参考价值。循证肾脏病学的兴起对肾脏疾病
的诊断和治疗提供了科学的依据，是临床肾脏病学研究的崭新领域。现代网络技术已使人们
能够跨越时空的阻碍，及时地分享肾脏病学的*新国际研究成果，如何有效利用网络资源、更
好地为肾脏病患者服务，已成为当代肾病专业医生必须掌握的专业技能。
目前国内尚无详细介绍慢性肾病研究进展的临床专著问世。出版本书的目的是系统总结
慢性肾病的国内外*新研究进展，为广大临床工作者、肾脏病专业研究人员、研究生提供一本
理论新颖、实用性强的慢性肾病读本。本书作者研究慢性肾病二十余年，大部分编者均为多年
从事肾脏病临床、教学和科研多年的中青年学者和留学归国人员，本书的出版将为促进我国慢
性肾病，临床研究尽绵薄之力。由于时间紧迫，编者知识和经验有限，书中谬误之处在所难免，
作者恳请业界前辈和同道能不吝赐教，以便促进作者不断提高业务水平。
本书出版得到了东南大学出版基金、江苏省兴卫工程医学重点人才基金以及国家自然科
学基金等课题资助，作者在此谨表谢意!
刘必成
2007年12月
第十章
肾脏局部RAS激活及其在
慢性肾脏病进展中的作用
近年来大量研究揭示，体内肾素血管紧张素系统(renin-angiotensin system，RAS)过度激
活，尤其是肾脏局部RAS激活在肾脏病慢性进展中发挥了十分重要的作用，以血管紧张素转
换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)为代表的RAS阻断剂不仅具有卓越的
降压疗效，而且具有减少蛋白尿、抑制。肾脏纤维化和延缓肾功能进展等独特的肾脏保护作用，
并已得到越来越多的临床和基础实验证明，此为慢性肾脏病防治提供了重要手段。
慢性肾脏病时肾脏同部RAS激活的证掘
传统意义上的RAS是作为机体内分泌功能的一部分，在收缩血管、调节血压和肾小球滤
过率、促进醛固酮分泌等方面发挥着重要作用。肝脏中产生的血管紧张素原(angiotensino—
gen)被肾球旁细胞分泌的。肾素分解，转化为血管紧张素工(angiotensin I，Ang I)，后者在肺组
织中产生的血管紧张素转换酶(angiotensin converting enzyme，ACE)作用下转化为有活性的
血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)，AngⅡ是RAS系统主要的效应物质。但是，近年来
大量证据证实，在心、脑、肾、。肾上腺、胰腺、睾丸、卵巢和血管壁等器官组织中都广泛存在完整
的RAS系统组成成分，它们与系统RAS的作用有联系，也有很多不同。
在肾组织，各部位AngⅡ的浓度并不是均一的，髓质中的AngⅡ及其ATl受体的浓度远
大于皮质中的浓度，此说明髓质中有其特殊的AngⅡ产生或聚集机制。肾小管上皮细胞中存
在着完整的RAS系统成分。肾脏微穿刺研究发现，近端肾小管管液中存在纳摩尔(nm)级的
AngⅡ，而循环中AngⅡ的浓度只达到皮摩尔(pm)级，包曼氏囊中AngⅡ的浓度是循环中
AngⅡ浓度的一千倍。另外，利用微量渗析技术检测到。肾间质的AngⅡ浓度也在纳摩尔级。
IgA。肾病患者肾小管AngⅡ受体1表达显著增加，在L—NAME诱导的慢性进展性。肾病大鼠
肾小球和小管间质AngⅡ及其受体1表达明显增加，且与肾脏损害程度相关，在小鼠基因转染
模型中，转染AngⅡ受体1导致其过度表达后，可致肾小球囊性变。
*近人们还发现，肾脏局部还有Chymase、ACE、ACE2的表达，它们对某些。肾脏疾病，如
糖尿病。肾病进展有着非常重要的影响。ACE是*早发现的能够催化AngⅡ产生的酶，但是近
年来发现，AngⅡ也可以通过非ACE依赖性途径产生。在心血管系统存在着一种丝氨酸蛋白
酶——糜蛋白酶(Chymase)。这种酶的活性不能被ACEI所阻断，但可以被该酶的特异性抑
制剂所抑制。分别利用ACE和Chymase的抑制剂研究ACE和Chymase依赖的AngⅡ生成
发现，心脏中超过80％的AngⅡ、血管中超过60％的AngⅡ是由Chymase产生的。动物模型
中，Chymase特异性抑制剂能够减轻心脏纤维化和AngⅡ介导的TGF—13表达。Uehara等发
现，Chymase主要在肥大细胞中产生，动脉粥样硬化斑块中该类细胞的聚集是非ACE途径
AngⅡ产生的原因。*近，Huang等研究表明，糖尿病肾脏中存在着Chymase表达，且其表达
增多与高血压及胞外基质的沉积有密切关系。另外，Wei等研究发现ACE基因敲除小鼠的
AngⅡ表达并未减少，Chymase活性增加足以弥补ACE的缺失。
除了ACE和Chymase两种AngⅡ生成酶以外，其他酶包括CAGE(ehymostain—sensi—
tive angiontensinⅡgeneration enzyme)只在AngⅡ生成中起到非常小的作用，Husain认为肾
脏中由ACE和Chymase以外的酶催化生成的AngⅡ只占不到20％，但这一比例可能在组织
病变时有很大变化。Durvasula等在体外培养的足细胞研究中发现，机械张力也可以促进
AngⅡ的产生，而ACEI不能阻断这种张力引起的AngⅡ合成增加，提示后者可能是由其他酶
催化产牛。
二AngⅡ对肾脏结构重塑的影晌
肾脏结构重塑是指各种损害性因素导致肾脏在分子、细胞以及大体结构水平上所发生的
适应性改变。在慢性肾病进展过程中，残余肾单位的肥大、肾脏固有细胞增殖、凋亡以及上皮
间充质转化(epithelial mesenchymal transition，EMT)、胞外基质成分的改变和过度堆积均是
肾脏结构重塑的重要环节。越来越多的研究提示，肾脏AngⅡ在其中发挥了重要作用。损伤
因素作用下，肾小管上皮细胞发生转分化(EMT)，获得肌成纤维细胞表型，肌成纤维细胞具有
较强的合成胶原纤维的能力。体内外实验都已证明，RAS与肾小管上皮细胞转分化有着密切
联系，我们及其他作者证实，体外培养的肌成纤维细胞能表达生成AngⅡ所需的成分，AngⅡ
可以诱导肾小管上皮细胞发生转分化。
AngⅡ途径产生的醛固酮可以作用于系膜细胞受体刺激系膜细胞产生炎性介质进而增加
细胞外基质的合成。另外，AngⅡ还可以通过促进PAI—l、趋化因子、炎性因子等表达增加，
并进一步促进细胞外基质合成增加，降解减少，*终导致问质纤维化和肾小球硬化。
另外，作为一种重要的血管活性物质，AngⅡ对肾脏血管结构也有着重要影响，可以引起
内皮细胞肿胀、数量异常、中膜增殖、管壁增厚和管腔狭窄。在体实验研究证实，给10周大的
雄性SD大鼠缓慢注射低剂量的AngⅡ，10天后平均动脉压上升40 mmHg，并伴有肾脏血管
的重塑，入球小动脉管腔变小，肾小球超率系数减少。*近，我们及其他作者研究发现，AngⅡ
可以促进固有细胞肥大，这些肥大的细胞胞外基质形成能力增加，从而促进-肾脏纤维化的
形成。
匡RAS阻嘶剂的肾脏保护作用机制
肾脏局部RAS的多种生物学功能都在慢性。肾病的发生发展过程中起到重要的作用。
AngⅡ直接或通过促进血管收缩因子(内皮素)分泌，抑制血管舒张因子(NO、心房肽)分泌，收
缩血管引起肾小球内高压力。通过血流动力学及非血流动力学两种作用促进蛋白尿产生，促
进肾小管对蛋白质的摄取。临床研究已证实，高血压和蛋白尿是肾脏病进展中*重要的因素。
现在已有大量的临床研究证实，RAS阻断剂具有降压作用以及降压作用以外的降低蛋白尿
作用。
AngⅡ还可以诱导致纤维化因子(TGF—p)产生，促进肾小球和小管的增殖与肥大。诱导
巨噬细胞渗出，各种致炎性因子和趋化因子(IL一6，IL一8，osteopontin，RANTES，MCP一1)
产生，使细胞外基质合成增加。AngⅡ和醛固酮可以作用于系膜细胞受体刺激系膜细胞产生
炎性介质。另外，AngⅡ还可以使PAl一1表达增加，从而基质降解减少，细胞外基质增加，*
终导致肾小球硬化及-肾间质纤维化。有实验表明，阻断AngⅡ的作用可以明显减轻肾脏纤
维化。
综上所述，RAS阻断剂主要通过降低血压、减少蛋白尿、抑制炎症、阻止肾小球硬化及肾
小管问质纤维化发挥其。肾脏保护作用。
(一)RAS阻断剂降低蛋白尿
近年的研究证实，ACEI和ATl受体拮抗剂都有减少蛋白尿和延缓肾功能恶化的。肾脏保
护作用。其原因就在于肾脏局部AngⅡ在蛋白尿的产生中发挥了重要作用，而RAS阻断剂通
过抑制AngⅡ产生或者阻断AngⅡ与受体的结合，从而降低蛋白尿。
有研究显示AngⅡ对-肾小球血流动力学的影响对慢性肾脏病蛋白尿的产生有重要作用。
AngⅡ能够收缩肾小球出球与人球小动脉，调节肾小球内毛细血管压，*终调节。肾小球滤过
率。由于AngⅡ对出球小动脉有更强的收缩作用，所以毛细血管内静水压升高。有研究显
示，过高的肾小球毛细血管压使滤过膜孔径增大，分子屏障受损，大分子蛋白滤出，产生蛋
白尿。
AngⅡ的非血流动力学作用在蛋白尿的产生中也起到重要作用。离体。肾灌注AngⅡ可以
使肾小球选择性通透作用降低，并有蛋白尿产生。Lapinski认为AngⅡ的这种作用与其血流
动力学作用相关，但是也存在AngⅡ对。肾小球选择性通透作用的直接影响，如AngⅡ可以与
足细胞表面的受体结合，促进足细胞骨架收缩，引起裂孔隔膜结构改变，蛋白通过滤过膜滤出
到小管液，蛋白尿产生。
(--)RAS阻断剂的降压作用
ACEI和ATl受体拮抗剂都是近年来发展迅速的降压药，两者通过抑制AngⅡ产生或者
阻断与受体的结合达到血管扩张和血压降低的作用。另外，ACEI还可以抑制缓激肽酶使缓
激肽降解减少，后者可以与内皮的缓激肽B2受体结合引起血管内皮超极化因子(endothelium
—derived hyperpolarizing factor，EDHF)及NO释放，发挥扩血管、降血压的作用。
RAS阻断剂不同于其他降压药的一个显著特点在于，两者除了降压以外还有更好的器官
保护作用。有实验表明，AngⅡ可以增加心肌细胞内DNA、RNA的含量及代谢转化，增加蛋
白质的生物合成，引起心肌肥厚，还能引起血管平滑肌细胞生长、增殖，增加蛋白质合成及细胞
体积，引起血管增生及血管壁中层肥厚。ACEI可以防止并逆转此作用。因此，与其他降压药
相比，ACEI具有防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌纤维化的作用。另外，两者还可
以通过抑制AngⅡ的血流动力学和非血流动力学作用，达到降低蛋白尿、阻止肾小球硬化、肾
小管间质损伤的肾脏保护作用。
RAS阻断剂的另外一个特点在于其对肾脏局部压力的影响。肾大部切除动物模型研究
表明，长期使用ACEI药物在降低总体血压同时也降低了肾小球毛细血管血压，可能是因为
ACEI对出球小动脉的扩张大于人球小动脉。随后的研究发现，ATl受体拮抗剂具有同样的
作用。
慢性肾脏病新理论与实践 作者简介
p> 主编简介
刘必成，男，1964年2月出生。东南大学附属中大医院／临床医学院副
院长，东南大学。肾脏病研究所所长，。肾脏科主任，医学博士，教授，主任医师，
博士生导师。
现任国际肾病学会会员，美国肾病学会会员，中华医院管理学会血液净
化专业委员，华东地区肾病专业协会常委，江苏省肾病专科学会副主任委
员，江苏省医疗质控中心(。肾病)副主任等职。兼任《中华肾脏病杂志》、《中主编简介
刘必成，男，1964年2月出生。东南大学附属中大医院／临床医学院副
院长，东南大学。肾脏病研究所所长，。肾脏科主任，医学博士，教授，主任医师，
博士生导师。
现任国际肾病学会会员，美国肾病学会会员，中华医院管理学会血液净
化专业委员，华东地
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