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洞穴奇案
商法案例法规选编 版权信息
- ISBN：9787301133293
- 条形码：9787301133293 ; 978-7-301-13329-3
- 装帧：暂无
- 册数：暂无
- 重量：暂无
- 所属分类：>
商法案例法规选编 节选
章保险法①
9-1保险法概述
9-l-l 保险的概念和要素
案 情
某牙医预付保健服务公司提供了一套健康服务方案，该方案主要由下列内
容组成：(1)服务公司首先与许多雇主签订合同，由这些雇主每月向服务公司支
付一定的费用，从而保证在这些雇主的雇员需要之时，可以享受特定的牙齿保健
服务；(2)同时，服务公司还与牙医签订合同，由后者提供这些特定的牙齿保健
服务，但是不管其提供了多少服务，服务公司将每月向牙医支付固定的费用；
(3)此计划的参与者只能享受该组织指定的牙医所提供的牙齿保健服务；
(4)服务公司一般要求牙医协会提供一份由第三方出具的履约保证书，以保证
牙医会在约定的年度履行约定的服务；(5)此计划不提供意外事件的看护、住院
病人的医疗和身体看护，也不提供规定区域之外的或门诊的医疗服务。犹他州
的保险委员会认为，该计划已侵入了犹他州法典注释所定义的保险范围，所以该
计划构成了保险活动，该服务公司也属于应受到保险监管的健康维持组织
(HM0)，因而，禁止该公司开展此项应经特殊许可的业务。(根据犹他州法典的
有关规定，保险合同是指根据此合同，某人将基于可确定的风险机率向另外的人
赔偿、支付或给予特定的或可探明的金钱或利益。)
服务公司率先提起了诉讼。盐湖城的地区法院支持了保险委员会的调查结
果，驳回了服务公司的诉求。服务公司继续提起上诉，上诉法院发现，根据保险
的定义，保险合同所涉及的风险，对保险公司而言，是指那些支付了保险费的人
都可能碰到的风险，当合同所指称的意外事件发生时，保险公司就应承担因此而
导致的费用。很显然，在上述的牙齿保健服务计划中，存在着一定的风险，即计
划的参与者可能会需要牙齿护理，而且，这种风险可能波及所有的计划参与者。
但是，上诉法院发现了更为关键的一点：该计划中风险不是由服务公司承担的。
无论计划的参与者是否需要保健服务，服务公司支付给牙医的费用都是一样的，
在参与者不需要保健服务时，对服务公司而言，并不比参与者需要保健服务时更
省钱。由于服务公司并没有承担任何风险，因而，上诉法院认定，该计划所涉及
的合同不是一种保险合同。①
问 题
(1)保险的构成要素主要有哪些?
(2)上诉法院根据什么认定该服务公司的活动不构成保险?
(3)在该健康服务计划中，风险由谁承担?
分析意见
保险的构成要素存在于三个方面：**，危险存在。保险与危险同在，无危
险则无保险可言。特定的危险事故是保险成立的前提，是首要要素。第二，多数
人参加保险。保险是建立在“我为人人，人人为我”这一社会互助基础之上的，
其基本原理是集合危险，分散损失。只有众多的社会成员参加保险，其所缴纳的
保险费才能积聚成为巨额的保险基金，从而确保少数人的意外损失获得足额且
及时的补偿。第三，损失填补。保险的功能并非消灭危险。危险是客观存在的。
从严格意义上说，保险本身也不可能消灭危险。保险的功能就是投保人以支付
保险费为代价，将投保人承担的危险损失机会转嫁给保险人承担，即在将来可能
发生保险事故时，由保险人对危险损失给予补偿。
根据犹他州法典的有关规定，保险合同是指根据此合同，某人将基于可确定
的风险机率向另外的人赔偿、支付或给予特定的或可探明的金钱或利益。据此
可以将保险的三要素归纳为：风险、风险在被保险人和保险人之间的转移以及保
险人对风险的承担。判定本案中的医疗服务计划是否构成保险行为，就要通过
保险的这三要素进行分析。盐湖城地区法院在审理本案时认为，服务公司要求
牙医协会出具履约保证书，说明该组织在这个计划中承担了风险，并据此认定服
务公司的活动构成保险。但是，上诉法院则认为，虽然履约保证书的存在说明该
保证书的持有人承担了风险，但是本案中的原告(服务公司)并没有许诺对意外
事件的发生支付任何利益。法律总是规定保险人应该保持巨大的存款和财产储
备，以确保在风险发生时保险人有能力支付赔偿。但本案的原告并不需要保持
这种储备，无论风险是否发生，原告除了按照合同向牙医支付每月固定的费用
外，不需要支付任何额外的金额。因此，本案中原告并没有从事保险，因为它没
有承担风险。上诉法院在本案中的表述为：危险是基本的因素，危险事件责任的
转移也同等重要。不过，再进一步深入探讨时会发现，上述案例既存在着风险，
也存在着风险的转移和风险的承担，只是承担风险的是订立牙齿保健服务契约
的第三方，即牙医在费用一定的情况下，满足契约条件、要求提供牙齿保健服务
的人越多，牙医的医疗支出就越高。牙医会不会由此而不提供服务?显然不会，
服务公司手中握着控制牙医的杀手锏，即由第三方出具的履约保证书。
通过对保险构成要素的分析可以得出结论，本案中牙医与计划的参与者之
间不存在契约关系，风险也并不是由服务公司承担的，而是通过服务公司这一中
介，在上述三方之间转移的。因此，本案中的服务公司并没有从事保险。
9-1-2保险的分类
案 情
2003年5月，原告夏某的母亲所在单位在被告中国人寿保险股份有限公司
宜昌西陵区支公司(以下简称人寿保险西陵支公司)为原告购买“学生、幼儿平
安保险”一份(该保险保险期间为1年，附加有意外伤害医疗保险)，并按规定交
纳了保险费。2004年1月7日，原告乘坐李某驾驶的摩托车在本市城区发生交
通事故，致使原告受伤，经宜昌市**人民医院门诊治疗，用去医疗费1313．90
元。因原告在另一家保险公司(泰康人寿保险公司)购买的四季长乐终生分红
人身保险亦附加有意外伤害医疗保险，因此，事故发生后，原告持医疗费发票原
件等相关资料到该公司要求理赔，该公司依保险合同为原告赔付医疗保险金
1263．90元(实际支付的医疗费1313．90元，免赔额50元)。之后，原告持医疗
费发票复印件等相关资料到被告处索赔，被告以该附加保险是一种财产性质的
保险，应适用损失补偿原则为由拒赔。
一审法院认为：原告在被告处投保的“学生、幼儿平安保险”是对被保险人
因疾病或遭受意外伤害造成死亡或身体残疾，由保险人按约定给付保险金的保
险；其附加的意外伤害医疗保险，亦是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗
为给付保险金条件的保险，其性质应属人身保险。因此，被告应按照保险法中关
于人身保险合同的赔付原则支付原告保险金。被告关于该附加保险是一种财产
性质的保险，应适用损失补偿原则理赔的答辩观点无法律依据，不予采纳。判决
被告中国人寿保险股份有限公司宜昌西陵区支公司给付原告夏某医疗保险金
101 1．12元[(1313．90元一50)×80％]，诉讼费由被告人寿保险西陵支公司负
担。一审宣判后，人寿保险西陵支公司不服，上诉至湖北省宜昌市中级人民法
院。二审法院认定事实同一审。二审法院认为：《中华人民共和国保险法》第52
条规定，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。
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