手汗症现代微创治疗

nbsp; 一
    交感神经链切断术治疗原发性手汗症是电视胸腔镜出现之后国际上广泛
开展起来的一项重要诊疗技术。由于手术创伤小、治疗效果好，目前国内外
开展规模不断扩大。但到目前为止，人类对于多汗症的病因、发病机制以及
临床流行病学特点尚缺乏全面认识；对于交感神经链，乃至整个自主神经系
统的形态及功能的认识也不够深入。作为开展这一手术的临床一线医生，充
分利用好临床上的病例资源，细致观察、认真分析，并及时总结诊疗实践中
显现出来的规律，对于加深认识原发性手汗症和自主神经系统大有裨益。
    1920年，Kotzareff首次报道应用交感神经链切除术治疗手汗症获得成
功，开创了人类以手术方法干预自主神经治疗手汗症的先河。此后的几十年
里，这一手术几经变迁，人们在手术入路、适应证选择以及技术方法上都做
了许多新的尝试。电视胸腔镜技术的应用极大地简化了这一手术，降低了手
术创伤和围术期并发症，目前国际上每年有数百篇、涉及上万病例的相关文
献报道。我国胸外科医生自20世纪90年代也开展了这一手术。近年来电视
胸腔镜技术的不断普及使很多单位都陆续尝试了该手术。随着国内外手术规
模的扩大，有关手汗症以及交感神经链手术的研究也逐步走向深入。目前的
研究主要集中在对交感神经链手术方法的探索以及手术副作用(如代偿性出
汗)的认识和预防上。相信这些研究的深入对于临床上规范手术方法，规避
手术风险必将产生深远的影响。
    福建医科大学涂远荣教授率领的课题组近年完成了大量交感神经链手术
治疗原发性手汗症的病例，并在此领域做了一系列细致的研究工作，积累了
丰富的经验。他们及时总结国内外的临床及基础研究成果，并结合自身经
 验，编写了这本专著，系统讲述了手汗症的生理病理基础、临床特征、治疗
方法以及交感神经链手术治疗手汗症的国内外现状。全书图文并茂，内容全
面，是国内有关于手汗症诊疗的首部专著，可做为指导手汗症教学和临床治
疗的参考书目。
第二节  汗液分泌与体温的正常维持
    人的体温需要维持在一个狭窄的范围，温度太高将引起神经功能失常和蛋白
质变性。某些人在体温41℃(106 oF)条件下就会发生惊厥、抽搐。43℃是人体
细胞存活的极限。
    体温相对稳定是机体产热和散热相对平衡的结果。人体产热来自体内食物分
解代谢。在环境温度高于一定的温度的条件下，为了保持体温恒定，机体就必需
通过热交换增加散热。人体热交换的三种方式——传导(对流)、辐射和蒸发，
人体热交换取决于外界因素，在其中最重要的是温度。当环境温度为21℃时，
大部分的体热(70％)靠辐射、传导和对流的方式散热，少部分的体热(29％)
则由蒸发散热；当环境温度升高时，皮肤和环境之间的温度差变小，辐射、传导
和对流的散热量减小，而蒸发的散热作用则增强；当环境温度等于或高于皮肤温
度时，辐射、传导和对流的散热方式就不起作用，此时蒸发就成为机体唯一的散
热方式。
一、蒸发
    水分蒸发需要大量的热。从液体的水转变为蒸汽所需要的热量称之为汽化热
(heat of vaporization，HV)。汽化热随着温度有轻度变化，在人体生理条件下，
习惯上使用HV一2436J／g水这一接近出汗的人体皮肤温度(35℃)的汽化热
数值。
    蒸发包括不感蒸发(insensible perspiration)和发汗(sweating)两种形式。
人体即使处在低温环境中，皮肤和呼吸道也不断有水分渗出而被蒸发掉，这种水
分蒸发叫不感蒸发，其中皮肤的水分蒸发又叫不显汗，即这种水分蒸发不为人们
所觉察，并与汗腺的活动无关。在室温30。C以下时，不感蒸发的水分相当恒定，
有12～15g／(h·m。)水分被蒸发掉，其中一半是呼吸道蒸发的水分；另一半的
水分是由皮肤的组织间隙直接渗出而蒸发的。
    发汗是指汗液在皮肤表面以明显的汗滴形式存在而被蒸发的一种散热方式，
是通过汗腺主动分泌汗液的过程。因为发汗是可以感觉到的，所以又称可感蒸发
(sendbie evaporation)。在人体，出汗是增加蒸发的方式，从身体表面汽化汗液
 的蒸发是机体降温的最有效方法。在皮肤缺乏皮毛时汗液的蒸发很迅速，汗液蒸
发可有效地带走热量。
二、体温调控的神经和体液基础
    人体主要的体温中枢位于下丘脑。从中枢和外周温度感受器发来的温热信息
在这里进行整合，然后由此处发出传出信息。
  (一)温度感受器及其传人神经
  人体最主要的温度信息源自视前区和下丘前区(preoptic and anterior hypo—
thalamic areas，PO／AH)中的温度敏感神经元。其他的温度信息则来中脑、延
髓、皮肤以及一些腹部内脏。
    1．视前区一下丘脑前部
    视前区和下丘脑前部有两种温度敏感神经元：热敏神经元(放电频率随局部
脑组织温度上升而增加)和冷敏神经元(放电频率随局部脑组织温度下降而增
加)，前者占神经元的20％～40％，后者占5％～10％。其中的某些神经元接受
来自外周温度感受器发来的温热信息。当外周温度增高时，热敏神经元的活动增
强；当外周温度降低时，冷敏神经元的活动增强。
  2．脑干和延髓
  在中脑网状结构中冷敏神经元的群体比热敏神经元的群体多得多，而在中缝
核中则相反，热敏神经元多于冷敏神经元。这些神经元可能本身是温度敏感的初
级神经元，也可能起中继作用，把外周发来的温热信号传到下丘脑。
    延髓网状结构中也存在着温度敏感神经元。某些神经元对皮肤温度中的变化
起反应，而另一些神经元则接受从脊髓、中脑和PO／AH发来的温热传人信息，
并发出传出信息到PO／AH。
    3．脊髓
    脊髓中也有温度敏感神经元。冷却被轻度麻醉的狗的颈、胸髓或胸腰髓，则
动物出现皮肤血管收缩和寒战等体温调节反应。这时，切断被冷却部位的后根或
高位切断脊髓，血管反应和寒战也不消失。加温脊髓，则引起皮肤血管舒张和热
喘呼吸，寒战受到抑制。传人神经位于脊髓丘脑束。
    4．皮肤
    皮肤对于温度的感受主要是通过专门的冷和热的温热感受器进行的。过冷或
过热的刺激可能涉及伤害性感受器和其他非特异性感受器。冷感受器是末端凸入
到基层表皮细胞的自主神经末梢。温感受器也是自主神经末梢，但是位于表皮内
 较深的位置。冷感受器在28℃时冲动发放频率最高，而温热感受器则在43℃时
冲动发放频率最高。当皮肤温度偏离这两个温度时，两种感受器发放冲动的频率
都逐渐下降。此外，温度感受器对皮肤温度变化速率更敏感。温感受器对于恒定
的局部温度，以恒定的放电频率发生反应(静态反应)，但是对于迅速改变的温
度则以瞬时大量放电频率起反应(动态反应)。温度改变的度数和速度是和温感
受器的动态反应相匹配的。值得注意的是，当温感受器对温度发生适应时则会使
这种反应下降。
    从皮肤冷感受器发来的初级传人纤维是由A-δ和C类纤维组成，从温热感
受器发来的初级传人纤维是由C类纤维组成的。它们通过背根进入脊髓与背角
内的第二级神经元相连。但是从面部来的初级温热传人神经通过三叉神经进入脑
干，并下行到三叉神经脊束核和颈髓的背角。皮肤的温热信息主要在对侧脊髓丘
脑束中上行；并通过中脑中缝核和丘脑到达下丘脑和大脑皮质。
    5．腹部内脏
    选择性腹内加温或降温都可能诱导温热调节反应，从内脏神经可以记录到温
热传人冲动。
  (二)中枢整合
  1-视前区和下丘脑前部的作用
  视前区和下丘脑前部同时也起着恒温调节器的作用。在PO／AH内的温度敏
感神经元不仅接受、处理脑的温度，而且也整合从身体不同区域所接受的温热信
息。体温决定于热敏和冷敏神经元活动之间的动力平衡。当发热时或对施加致热
原(pyrogen)的反应期间，热敏神经元的活动减少，冷敏神经元的活动加强。
黄体酮有时可以诱导类似的反应：增高体温。许多温热调节现象可以从身体温度
的调节和调定点相匹配来得到解释，如体温的日节律、月经周期过程中体温的变
动和发热。
    2．下丘脑后区的作用
    是产热和寒战反射的整合部位。在下丘脑后区只有不多的温热敏感神经元。
其中某些神经元对PO／AH和脊髓的温热刺激起反应。
    3．其他中枢调节机制所致的调控
    在PO／AH和下丘脑另一些区域，以及其他脑区都存在有丰富的神经联系：
从下丘脑内侧基底部、内侧前脑束、额前皮质沟、杏仁核、中脑网状结构和中缝
核来的传人神经元都投射到PO／AH。